伤寒论太阳病上篇白话详注：从提纲到桂枝汤一系的三十条

AI 辅助整理的白话详注。 底本：库内《伤寒论》汉张仲景殆知阁文本中"辨太阳病脉证并治上"一篇。范围：太阳上篇全部三十条，条号依宋本通行编号（第 1 条"太阳之为病"至第 30 条"问曰：证象阳旦"）；工作本原无条号，各条前的〔通行第 N 条〕为整理者所加。

医学免责： 原文含古代方药、剂量与煎服法，一律作文献阅读，不构成医疗建议，不作自诊自疗依据。本文不给任何用药、剂量、煎服的现实建议，不把古代剂量换算成现代处方，不作任何疗效承诺。凡有健康问题，请找有资质的医生。

导读：这是一本什么书

《伤寒论》的作者张仲景，名机，南阳人，生活在东汉末年（约公元二世纪下半叶到三世纪初）。那是一个瘟疫连年的时代。他在自序里说，自家宗族本有两百多口人，建安元年以来不到十年，死了三分之二，其中"伤寒"占七成。他"感往昔之沦丧，伤横夭之莫救"，于是"勤求古训，博采众方"，写成《伤寒杂病论》十六卷。这本书不是从书斋里推出来的理论，而是从一场场丧事里逼出来的临床总结，这一点决定了它的气质：条文短，几乎不讲玄理，句句落在"看到什么脉、什么证，该怎么办、不该怎么办"上。

原书在战乱中散佚。西晋太医令王叔和把其中伤寒部分搜集整理，是今天《伤寒论》的雏形（他还把自己的脉学内容放在了前面）。此后几百年靠抄本流传，唐代孙思邈晚年才见到较全的本子，感叹"江南诸师秘仲景要方不传"。北宋治平二年（1065）朝廷校正医书局的林亿、孙奇、高保衡等校定刊行，就是所谓"宋本"；书里方后那些"臣亿等谨按"的小字，就是他们留下的校语。宋本原刻已佚，明万历年间赵开美据宋本翻刻，成为今天各种通行本的底本。金代成无己《注解伤寒论》是第一部全注本，此后方有执、喻昌、柯琴、尤怡、徐大椿、钱潢、张志聪、黄元御各成一家，形成"错简重订""维护旧论""以方类证"等不同读法。本库存有成无己、柯琴、尤怡、徐大椿等注本的工作本，下文引用时标"古注"。

全书按"太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴"六篇排列，这就是后世说的"六经辨证"。这六个名字借自《内经》的经络系统，但在《伤寒论》里，它们首先是六种"病位加病势"的分类框架，不是解剖上的六条线。太阳病，大致是外感病初起、病在体表、正气尚能抗邪的阶段；阳明病，是邪气入里化热、胃肠燥实的阶段；少阳病，是邪在半表半里、寒热往来的阶段；太阴病，是脾胃虚寒的阶段；少阴病，是心肾阳气或阴液衰弱、正气不支的阶段；厥阴病，是寒热错杂、正邪相争到最后关头的阶段。三阳病多属实、属热，正气尚强；三阴病多属虚、属寒，正气已弱。病可以按顺序"传"，也可以跳着走，也可以停在一处不动，全看正气与邪气的力量对比。读六经，记住一句话就够了：它是一张"病在哪里、往哪走、身体还有多少本钱"的分类地图。

太阳病篇是全书篇幅最大、条文最多的一篇，接近全书一半，分上、中、下三篇。原因很简单：外感病绝大多数从体表开始，此时处理对了，病就到此为止；处理错了（误汗、误下、误吐、误火），才会生出后面各篇的种种变证。所以太阳篇不只是讲"表证"，更是讲"病是怎么被治坏的、坏了怎么救"。上篇三十条尤其是全书的总门：前十一条立提纲、分类型、讲传变与愈期；第十二条起桂枝汤登场，此后所有条文都围着桂枝汤转：哪些证用它，哪些证不能用，用错了会怎样，加一味减一味变成什么。桂枝汤只有桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五味药，却被柯琴称作"仲景群方之冠"，因为它是全书"调和营卫"思路的总样板，后面几十个方子都是从它加减出来的。读通桂枝汤一系，等于拿到了读《伤寒论》其余各篇的钥匙。

初学者可以这样读。第一，先读原文再读注，每条先问三个问题：脉是什么、证是什么、张仲景让做什么或不让做什么。第二，条文之间要对着读，第 2 条中风与第 3 条伤寒是一对，第 12 条桂枝汤证与第 16 条桂枝汤禁忌是一对，第 25 条与第 26 条是一对，第 29 条误治与第 30 条自问自答是一对；《伤寒论》的意思常常不在一条之内，而在两条之间。第三，方剂看结构不看克数：五味药各管什么，加一味减一味为什么，煎服法里藏着什么原则；剂量是汉代度量衡，与今天的两、钱、克都不是一回事，本文不作换算。第四，暂时放下"这个病相当于今天什么病"的念头，先学会它自己的语言（表里、寒热、虚实、营卫），类比可以有，但要标明只是类比。

最常见的误读有五种。一是把"伤寒"当成今天的伤寒（由伤寒杆菌引起的肠道传染病），那是近代翻译时借用了旧名，两者不是一回事；《伤寒论》的"伤寒"，广义指一切外感发热性疾病，狭义指寒邪伤于体表、无汗脉紧的一类。二是把条文当处方手册，见"头痛发热汗出恶风"就套桂枝汤，忘了第 16、17、19 条紧跟着列出的禁忌，也忘了"观其脉证，知犯何逆，随证治之"这条总原则。三是把"脉浮"理解成血压高或心跳快，其实"浮"说的是手指轻按就能摸到、重按反而减弱的脉位深浅，与血压、心率是不同维度的观察。四是把"七日愈""六日愈"当成精确预报，那是古人对病程节律的经验概括和数术表达，不是钟表。五是把书里的剂量直接换算成克数照方抓药，这是本文一再提醒要避免的事。

一、太阳病提纲：十二个字画出一张脸（第 1 条）

【原文】

〔通行第 1 条〕○太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。

【白话】 太阳（这一类）病（的基本表现是）：脉浮，头部和后颈部发僵、发紧、疼痛，而且怕冷。

【讲解】 全书第一条只有十二个字，后世称为"太阳病提纲"。提纲的意思是：凡是后文说"太阳病"三个字的地方，默认都带着这三样东西，脉浮、头项强痛、恶寒；三样齐了，才叫太阳病，缺了哪一样，就要另行考虑。

先说脉浮。古人诊脉在手腕寸口，浮是指手指轻轻搭上去就摸得清楚，稍一用力按下去反而变弱。为什么外感初起脉会浮？传统解释是：邪气从体表侵入，身体的正气（卫气）向外集结去抵抗，气血趋向体表，所以脉也"浮"在表层。浮脉是"病在表"的标志，与深浅有关，与快慢、强弱、血压都无关。

再说头项强痛。"强"读 jiàng，僵硬、拘紧的意思；"项"是后颈。为什么偏偏是头项？传统解释用经络：足太阳膀胱经从眼内角上行至头顶，再从后脑下行经过后颈、背部两侧一直到脚，是人身最长、走后背的一条经；体表受邪，最先反应在这条经的上段，就是后脑和后颈发紧发痛。尤怡（古注）说"太阳居三阳之表，而其脉上额交巅，入络脑，还出别下项，故其初病，无论中风伤寒，其脉证皆如是也"，讲的就是这个。今天的读者可以对照自己受凉初起时那种后脖子发硬、头昏沉痛的感觉，大致是同一件事。

最后是恶寒。"恶"读 wù，厌恶、怕。恶寒不是环境冷，而是病人自己觉得冷，加衣盖被也缓解不了；它说明卫气被邪气困住，不能正常温煦体表。成无己（古注）说"太阳主表，为诸阳主气……脉浮，头项强痛而恶寒者，太阳表病也"。柯琴（古注）进一步指出这条的用意："仲景作论大法，六经各立病机一条，提揭一经纲领，必择本经至当之脉症而表章之"；六经每一经都可能恶寒，但"太阳应寒水之化，故恶寒特甚"。

这条有两个常被忽略的地方。第一，它没有写"发热"。太阳病多数会发热，但初起时可能"或已发热，或未发热"（第 3 条），而恶寒是一开始就有的，所以古人有"有一分恶寒，便有一分表证"的说法，恶寒比发热更能标定"病在表"。第二，"太阳之为病"的句式，在六经每一篇开头都出现一次（阳明之为病、少阳之为病……），这是全书的骨架：先给每一经立一条最典型的脉证组合当作定义，后面再讲变化。读这一条，重点不在记住三个症状，而在学会这种"以脉证组合定义病位"的思路：太阳病不是一种病名，而是一种"病在表、正气尚能抗邪"的状态；无论今天叫流感、普通感冒还是别的什么（这只是类比），只要出现这组脉证，古人就归入太阳病来处理，这也是"六经不是解剖"的意思。

【字词】

• 太阳 → 六经之一，指病位在体表、正气抗邪于外的一类病；借用足太阳膀胱经、手太阳小肠经之名，但此处首先是分类概念。
• 之为病 → "所表现的病"，六经各篇开头的固定句式，相当于给这一经下定义。
• 脉浮 → 轻按即得、重按稍减的脉象，主病在表。不是血压高，也不是心跳快。
• 头项强痛 → 头部与后颈僵硬疼痛。强，读 jiàng，僵硬拘紧；项，后颈。
• 恶寒 → 恶读 wù，怕冷；病人自觉的冷感，加衣被不能缓解。后世分"恶寒"（加衣不缓）与"畏寒"（加衣可缓），古书中两者常混用。
• ○ → 工作本每条开头的圈号，是电子文本的条目标记，不是原书文字。

二、中风与伤寒：太阳病的两大类型，分界线是有汗无汗（第 2、3 条）

【原文】

〔通行第 2 条〕○太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。

〔通行第 3 条〕○太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

【白话】 太阳病，发热，出汗，怕风，脉象松缓的，叫做"中风"。

太阳病，或者已经发热，或者还没发热，但一定怕冷、身体疼痛、恶心呕逆，脉象（寸尺或浮沉）都绷紧的，叫做"伤寒"。

【讲解】 第 1 条给了"太阳病"的定义，第 2、3 条紧接着把太阳病分成两型。分型的依据不是病因（谁也看不见风和寒），而是两组可以摸得到、看得见的脉证。

中风型：发热、汗出、恶风、脉缓。关键在"汗出"和"脉缓"。病人会出汗，皮肤是开着的，风一吹就难受（恶风），脉摸起来松缓、不紧张。传统的解释叫"卫强营弱"或"风伤卫"：风为阳邪，性质疏泄，它伤的是体表最外层管开合的卫气，卫气失守，毛孔关不紧，营阴（体内的津液）就往外漏，所以汗出；汗一出，肌表更松，所以怕风；脉也随之松缓。

伤寒型：恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧，发热可有可无。关键在"无汗"（这条没有明写，但从"脉紧""体痛"可以推知，中篇麻黄汤证会补足"无汗而喘"）和"脉紧"。寒为阴邪，性质收引凝滞，它把体表毛孔闭住，汗出不来，阳气被憋在里面，所以恶寒特甚，全身疼痛，脉像绷紧的绳子。"脉阴阳俱紧"的"阴阳"，多数注家理解为寸部与尺部，或浮取与沉取，总之是上下内外都紧。"呕逆"是寒邪束表、里气不得宣通、向上逆冲的表现。

成无己（古注）把两者概括为"风则伤卫，发热，汗出，恶风者，卫中风……荣病，发热，无汗，不恶风而恶寒"，并解释脉象的差别："伤寒脉紧，伤风脉缓者，寒性劲急而风性解缓故也"。这就是后世所谓"风伤卫、寒伤营"的来源，但要知道这只是一种解释模型。柯琴（古注）就不太认同把风寒分得这么死，他说"中风之重者，便是伤寒，伤寒之浅者，便是中风，不必在风寒上细分，须当在有汗无汗上着眼耳"。这话很实在：两型真正可操作的分界线就是有汗还是无汗，以及随之而来的脉缓还是脉紧。有汗脉缓，是表虚（毛孔开着）；无汗脉紧，是表实（毛孔闭着）。表虚用桂枝汤调和营卫，微微出汗；表实用麻黄汤开表发汗。本篇（上篇）只出桂枝汤一系，麻黄汤要到中篇才出现。

营卫两个字在后文反复出现，这里先说清楚。"营"（旧写作"荣"）与"卫"是《内经》的概念：水谷精气中精纯的部分行于脉中，滋养全身，叫营；剽悍的部分行于脉外，温煦肌肤、开合毛孔、抵御外邪，叫卫。可以粗略地想成：营是体表的"水（津液）"，卫是体表的"火（阳气）"，两者协调，皮肤才既温暖又润泽，毛孔才开合有度。中风是卫受扰、营外泄，伤寒是卫被闭、营被郁，两型病机不同，所以治法不同。

现代读者要小心两个词。这里的"中风"是外感风邪，与今天说的脑血管意外（卒中）毫无关系；"伤寒"也不是伤寒杆菌病。这两个词在《伤寒论》里就是"太阳病的两个类型"，此外不要联想。另外，"或已发热，或未发热"说明伤寒初起可以还没发热，但恶寒必有；一个人刚受寒时先是冷得发抖，过一阵才烧起来，就是这个过程。

【字词】

• 中风 → 感受风邪而病，此处专指太阳病中有汗、脉缓的类型；与后世指脑血管病的"中风"（卒中）完全不同。
• 伤寒 → 广义指一切外感热病（书名之义）；狭义指此条：寒邪伤表，无汗、体痛、脉紧的类型。与现代医学的"伤寒"（沙门氏菌感染）无关。
• 恶风 → 怕风，风吹则难受，避风可缓；比恶寒轻一层，常与汗出并见。
• 脉缓 → 脉来松缓、不紧不急，此处是相对于"紧"而言，不是慢脉。
• 脉阴阳俱紧 → 寸（阳）尺（阴）或浮取（阳）沉取（阴）都紧；紧脉如绷紧的绳索，主寒主痛。
• 体痛 → 全身肌肉关节疼痛。
• 呕逆 → 恶心欲呕、气往上冲。
• 营卫 → 营（荣）行脉中，主滋养；卫行脉外，主温煦防御。外感病初起病机的核心一对概念。

三、传经与不传：看脉证判断病会不会往里走（第 4、5 条）

【原文】

〔通行第 4 条〕○伤寒一日，太阳受之。脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。

〔通行第 5 条〕○伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。

【白话】 伤寒（得病）第一天，是太阳经受邪。脉象如果平静（不数不急）的，是不会传变；（如果）很想呕吐，或者烦躁不安，脉象快而急的，是要传变了。

伤寒（得病）两三天，阳明病、少阳病的证候都没有出现的，是不传变。

【讲解】 "传"是《伤寒论》里一个关键动词，指病从一经转到另一经，通常是从表往里走、从阳往阴走。第 4、5 两条教的是：怎么在早期判断病会不会传。判断依据只有两条，一看脉，二看证。

第 4 条看脉。得病第一天病在太阳，如果脉"静"，就是虽然浮，但节律平稳、不快不乱，说明邪气被挡在表层，正邪相持而不激烈，病不会往里走；如果病人开始"颇欲吐"（老想吐）、"躁烦"（坐立不安），脉又变得"数急"（快而急促），说明邪气正在往里逼，里面的气机已经受扰，这是要传变的信号。这里的"吐"和"烦"是里气不安的表现，与第 3 条的"呕逆"（表寒引起的气逆）要分开看。

第 5 条看证。两三天过去，如果没出现阳明证（口渴、恶热、不恶寒、便秘等）和少阳证（口苦、咽干、目眩、往来寒热等），那就是没传。这条暗含着传经的常见顺序：太阳，阳明，少阳。《内经·热论》有"一日太阳，二日阳明，三日少阳"的日传一经说，张仲景借用了这套框架，却用"脉若静者为不传""证不见者为不传"把它改成了以实际脉证为准：不是到了第几天就一定传到哪一经，而是看到什么才算什么。这是《伤寒论》比《热论》高明的地方，也是读"传经"最要紧的一点：传经是可能性，不是日程表。成无己（古注）在本篇第 23 条下还保留着"三日传遍三阳，至四日阳去入阴"的旧说，读时要知道那是《热论》的框架，仲景本文并不机械遵守。

今天的读者可以把"传"理解为病情的进展与深化：在表就按表处理，出现里证就按里证处理，出现半表半里就按半表半里处理。至于"一日""二三日"，古人计日以天为单位，未必精确到二十四小时，不必坐实。

【字词】

• 传 → 病从一经转入另一经，病位、病势发生转变。
• 太阳受之 → 太阳经承受邪气，即病在太阳阶段。
• 脉静 → 脉象平稳，节律不数不急；与下文"数急"相对。
• 颇欲吐 → 很想呕吐。颇，此处作"甚""很"。
• 躁烦 → 烦躁不安；躁偏于身体动扰，烦偏于心中烦闷，古书常连用。
• 脉数急 → 数读 shuò，脉快；急，急促。
• 阳明、少阳证 → 阳明证如口渴、恶热、腹满便秘；少阳证如口苦、咽干、目眩、寒热往来。此处以其"不见"来反证不传。

四、温病与风温：不怕冷反而口渴的，是另一路病，误汗误下误火都有后果（第 6 条）

【原文】

〔通行第 6 条〕○太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮、自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出；若被下者，小便不利、直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时螈〔?〕；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。

【白话】 太阳病，发热并且口渴，不怕冷的，是温病。如果（误用）发汗之后，身体像火烧一样灼热的，叫做风温。风温这种病，脉象寸尺（或浮沉）都浮，自己出汗，身体沉重，总想睡觉，鼻子呼吸一定打鼾，说话困难；如果（又误）用了泻下法，就会小便不通畅，两眼直视，大小便失禁；如果（误）用了火法（烧针、火熏、火灸等），（轻的）皮肤微微发黄，重的像惊风癫痫一样，时时抽搐；如果用火熏（强迫发汗），一次误治还能拖延些日子，再误治一次就会催促死期。

【讲解】 前面第 2、3 条讲了太阳病的两型，都以"恶寒"为共同点。这一条讲第三种情况：发热、口渴、却不恶寒。恶寒没有了，口渴出现了，说明这不是风寒束表，而是热邪从一开始就偏盛，津液已经被耗。张仲景把它叫做"温病"，并且明确说它虽然也从太阳（体表）起病，却与中风、伤寒不是一路。成无己（古注）说"积温成热，所以发热而渴，不恶寒也"。柯琴（古注）特别强调这条不是在讲《内经》"冬伤于寒，春必病温"的伏气春温，而是"概言太阳温病之症如此"，并说"六经俱有温病，非独太阳一经也"。这条只有十几个字，却是后世温病学说的种子，清代吴瑭《温病条辨》开篇就引它。

温病为什么不能用发汗法？桂枝汤、麻黄汤都是辛温之剂，靠温散发汗把寒邪赶出去。温病本来就热、就渴、就伤津，再用辛温发汗，等于火上浇油，汗出之后热反而更盛，这就是"发汗已，身灼热者，名风温"。风温不是另一个独立病名，而是温病被误汗之后的变证，"风"字指误汗后热势更加浮越张扬。风温的一组表现，脉浮、自汗、身重、多眠睡、鼻鼾、语言难出，画的是一个高热昏沉的人：热盛于内，神志被蒙，所以嗜睡；气机壅滞，所以身重、鼾声、说话费力。

接下来三个"若"，是三种继续误治的后果。误下，则伤津液、伤肾气，小便不利，甚至"直视失溲"，两眼发直、二便失控，这是神志和肾气都受损的危象。误火（汉代常用烧针、火灸、火熏、温针等强迫发汗），则火热内攻，轻则黄疸样发黄，重则像惊痫一样抽搐。末句"一逆尚引日，再逆促命期"是全篇最沉痛的一句：一次误治还能拖几天，两次误治就要了命。"逆"就是误治。这条的重点不是给温病开方（本篇没有给），而是划一条红线：温病不可辛温发汗，更不可下、不可火；这与桂枝汤一系形成对照，提醒读者太阳病并不都是桂枝汤能管的。

现代读者容易把"温病"与"伤寒"当成两个学派的对立。其实在这条里，温病是与中风、伤寒并列的第三种太阳病类型，张仲景没有说不管它，只是本书重点在寒，温病的方法留给后人。清代温病学派的兴起，一定程度上正是补这条所留下的空缺。至于"鼻息必鼾""多眠睡"这类描写，是古人细致的床边观察，读时可以想象一个高烧昏睡打鼾的病人。

【字词】

• 温病 → 起病即发热口渴、不恶寒的外感热病；此处指太阳病第三型，与后世温病学派的"温病"有承接关系但范围不同。
• 风温 → 温病误汗后身灼热的变证；清代温病学以"风温"为独立病名，与此条用法不同。
• 身灼热 → 身体像火烤一样热。
• 身重 → 身体沉重。
• 鼻息必鼾 → 呼吸打鼾。
• 语言难出 → 说话困难。
• 被下 → 被（医生）用了泻下法。
• 直视失溲 → 两眼直视不能转动，大小便失禁。溲，小便，此处兼指二便。
• 被火 → 被用了火法（烧针、火灸、火熏等以热逼汗的疗法）。
• 惊痫 → 惊风与癫痫类的抽搐。
• 时螈〔?〕 → 工作本"螈"后空一字，通行本作"瘈疭"或"瘛疭"（chì zòng），即手足抽搐。疑字。
• 逆 → 误治。一逆、再逆即误治一次、两次。
• 引日 → 拖延时日。促命期 → 缩短寿命、催促死期。

五、阴阳与愈期：病发于阳或阴，七日六日的节律，以及"欲解时"（第 7、8、9、10 条）

【原文】

〔通行第 7 条〕○病有发热恶寒者；发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。以阳数七、阴数六故也。

〔通行第 8 条〕○太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。

〔通行第 9 条〕○太阳病欲解时，从巳至未上。

〔通行第 10 条〕○风家，表解而不了了者，十二日愈。

【白话】 病有发热同时怕冷的，是发于阳；没有发热只怕冷的，是发于阴。发于阳的，七天可愈；发于阴的，六天可愈。因为阳的成数是七、阴的成数是六的缘故。

太阳病，头痛到第七天以上自己好了的，是因为邪气行完了本经（的一个周期）。如果要再传一经的，针刺足阳明（经的穴位），使邪气不再传经，就可以痊愈。

太阳病要缓解的时辰，在巳时到未时之间（约上午九时至下午三时）。

（平素容易）感受风邪的人，表证已解但仍然不清爽的，十二天可愈。

【讲解】 这四条讲的是病的"归属"和"时间"，是《伤寒论》里数术色彩最浓的一组，读的时候要分清哪些是临床观察，哪些是当时的理论包装。

第 7 条先分"发于阳"与"发于阴"。区别只在有没有发热：发热恶寒并见，是正气尚能与邪相争、阳气奋起抗邪，属于阳证（三阳病，尤其太阳）；只恶寒不发热，是阳气不足、无力抗争，属于阴证（三阴病，尤其少阴）。这个区分在临床上非常要紧，同样是怕冷，一个是身体在打仗，一个是身体没力气打，处理方向相反。后半句"七日愈""六日愈"，成无己（古注）解释为"阳法火，阴法水。火成数七，水成数六"，这是《河图》成数之说：水一火二木三金四土五为生数，各加五得成数，火的成数七、水的成数六。这属于汉代通行的数术表达，用来给"病程大约一周"这个经验事实一个理论依据。读者取其经验（外感病大致一周为一个周期）即可，不必把"七"和"六"当精确预报。

第 8 条接着讲"行其经尽"：太阳病头痛到第七天自愈，是因为邪气在本经走完了一轮。如果七天过了还要"再经"（再来一轮或传入他经），就针刺足阳明经的穴位（后世多认为指足三里一类，原文未指明），截断传经的路。这条的重要性在于它把"传经"与"自愈"放在一起讲：外感病有自限性，多数到时候自己就好；医生要做的是不添乱，必要时截一截。注意"针足阳明"是文献记载的古代治法，本文不作现实建议。

第 9 条"欲解时"：巳、午、未三个时辰是一天中阳气最盛的时段（大约上午九点到下午三点），太阳病属阳，得天时之助，最容易在这时缓解。六经各篇都有一条"欲解时"，是把一天分成六段配六经的框架，观察价值与理论色彩并存，读者知道有这么一说就好。

第 10 条"风家"指平素容易伤风、体质偏虚的人；"了了"是清楚、爽利，"不了了"就是病虽已解仍觉得没恢复利索。这种人需要更长时间，十二天，也就是差不多两个七天周期。这条提醒：体质不同，恢复期不同，表证解了不等于完全好了。

这一组条文最大的误读，是把它们读成"算命"。它们的核心其实是三个临床常识：外感病有阴阳之分，有自限倾向，恢复有周期；数字只是当时人表达周期的方式。

【字词】

• 发于阳 / 发于阴 → 病起于阳分（正气尚盛，发热恶寒）或阴分（正气不足，无热恶寒）。注家一说指太阳与少阴，一说泛指三阳三阴。
• 阳数七、阴数六 → 河图成数：火（阳）成数七，水（阴）成数六。汉代数术观念。
• 行其经尽 → 邪气在本经运行完一个周期。
• 再经 → 再传一经，或再来一个周期。
• 针足阳明 → 针刺足阳明胃经穴位以截断传经；古代治法，文献记载。
• 欲解时 → 病将要缓解的时辰。
• 从巳至未上 → 巳时（约 9 至 11 时）到未时（约 13 至 15 时）；"上"指这一段时间之内。
• 风家 → 平素易感风邪的人。"家"指某类体质或惯有某病的人，如下文"酒客""喘家"。
• 不了了 → 不清爽、不利索，病未彻底恢复。了，读 liǎo。

六、寒热真假：看病人想不想穿衣服，比看体温更能说明问题（第 11 条）

【原文】

〔通行第 11 条〕○病患身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

【白话】 病人身上摸着很热，反而想要加衣服的，是热在皮肤（表面）、寒在骨髓（深处）；身上摸着很冷，反而不想靠近衣被的，是寒在皮肤（表面）、热在骨髓（深处）。

【讲解】 这一条只有三十几个字，教的是全书最基本的诊断功夫之一：分辨真假。医生摸到病人身上发烫，这是客观的"身大热"；病人却说冷、要加被子，这是主观的"欲得衣"。两者矛盾时，张仲景的判断是：以病人的主观感受为准，客观的热是表面的、假的，主观的冷才反映内里的真情况，"热在皮肤，寒在骨髓"。反过来，身上摸着凉，病人却嫌热、掀被子，那是"寒在皮肤，热在骨髓"，表面的凉是假象，内里的热是真的。

"皮肤"和"骨髓"在这里是表与里、浅与深的代称，不是解剖上的皮肤和骨髓。后世把这一条发展成"真寒假热""真热假寒"的辨证，四逆汤证的"身反不恶寒""面色赤"，白虎汤证的"手足厥冷"，都是从这条出发的推广。它为什么放在太阳篇前面？因为后面很快就要讲误治，误治的根源常常就是被表面现象骗了：看到发热就清热，看到怕冷就温散，没有问一句病人自己的感觉。

这条对今天的读者也有启发意义：它是一种"体征与主诉相矛盾时以主诉为线索"的思路，提醒观察者不要只看仪器和表面，要问病人自己的感受。当然，这只是文献里的诊断思路，不是让读者自己判断寒热去用药。

【字词】

• 病患 → 工作本作"病患"，通行本作"病人"，义同，文字异。
• 身大热 → 触摸身体发热明显。
• 反欲得衣 → 反而想要（加）衣被。反，表示与常理相反。
• 热在皮肤，寒在骨髓 → 热在浅表，寒在深里；皮肤、骨髓是表里浅深的代称。
• 不欲近衣 → 不想靠近衣被，即嫌热、掀被。

七、桂枝汤证与桂枝汤方：群方之冠的登场（第 12、13 条，附桂枝汤方全录）

【原文】

〔通行第 12 条〕○太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。方一。

桂枝（去皮，三两） 芍药（三两） 甘草（炙，二两） 生姜（切，三两） 大枣（擘，十二枚）

上五味，〔?〕咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身〔?〕微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，根据前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

〔通行第 13 条〕○太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。方二。（用前第一方。）

【白话】 太阳中风，（脉象）浮取有力而沉取软弱，浮取有力的，是热自己发出来；沉取软弱的，是汗自己流出来。缩着身子怕冷，像被冷水淋着一样怕风，像羽毛覆盖一样阵阵发热，鼻子不通气发出声响、干呕的，用桂枝汤主治。（这是本篇）第一方。

桂枝（去皮，三两）、芍药（三两）、甘草（炙过，二两）、生姜（切片，三两）、大枣（掰开，十二枚）。

以上五味药，把（前）三味切碎，用水七升，小火煮到剩三升，去掉药渣，等温度适中，服一升。服完过一会儿，喝热稀粥一升多，来帮助药力，盖好被子保暖约一个时辰，全身微微湿润、像是有一点汗最好；不可让汗像水一样流淌，（那样）病一定不能除。如果服一次就出汗病好，停止后面的服药，不必把一剂喝完；如果不出汗，再服，按前面的方法；还不出汗，后一次服药把间隔缩短一些，大约半天之内把三次服完。如果病重，一天一夜连续服，二十四小时观察，服完一剂，病证还在的，再煮一剂服；如果还是不出汗，就服到两三剂。忌生冷、黏滑、肉类面食、五辛、酒和奶制品、气味腥臭难闻等食物。

太阳病，头痛、发热、出汗、怕风的，用桂枝汤主治。第二方。（用前面第一方。）

【讲解】 第 12 条是全书第一个方证，第 13 条是它的简化版。两条合起来读，桂枝汤的适应证就清楚了：太阳中风，有汗，恶风，发热，头痛，加上鼻鸣干呕这些兼症。

先讲脉。"阳浮而阴弱"有两种读法。一种把阳、阴读作浮取与沉取：轻按有力（阳浮），重按软弱（阴弱）；一种读作寸脉与尺脉。无论哪种，意思都指向同一个病机：卫气浮于外与邪相争，所以"热自发"；营阴不能内守而外泄，所以"汗自出"。成无己（古注）的说法最有代表性："阳以候卫，阴以候荣。阳脉浮者，卫中风也；阴脉弱者，荣气弱也。风并于卫，则卫实而荣虚，故发热汗自出也。"这就是"营弱卫强"。用大白话说：体表的防线（卫）在打仗，打得热烘烘的，而体表的水分（营）却因为毛孔关不紧在往外漏。

再讲证。三个叠字非常传神。"啬啬恶寒"，啬有收缩、不足的意思，人冷得缩成一团；"淅淅恶风"，淅是水声，像被冷雨淋到那种一激灵的怕风；"翕翕发热"，翕是合拢、覆盖，像有一层羽毛盖在身上那样的温热，热势不高不猛，与伤寒的"一热至极"（尤怡古注语）不同，也与阳明的蒸蒸大热不同。"鼻鸣"是鼻塞、呼吸有声，"干呕"是恶心却吐不出东西，两者都是风邪上壅、气机不畅的表现。尤怡（古注）说这一组证是"肌腠疏缓，卫气不谐，虽无寒而若不能御，虽无风而常觉洒淅也"，把病人那种"没风也怕风"的虚弱感讲得很准。

然后是方。桂枝汤五味药，柯琴（古注）称它"为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也"。按文献的解释，桂枝辛温，向外散风、向内通阳，是主药；芍药酸苦微寒，敛阴和营，把往外漏的津液收一收；两者一散一收，一治卫一治营，配成一对。柯琴说得最透："是方用桂枝发汗，即用芍药止汗"，又说"惟芍药之酸苦微寒，能益阴敛血，内和营气，故能发汗而止汗"。生姜辛温，助桂枝散邪，兼止呕；大枣甘温，助芍药养营；甘草甘平，调和诸药，也补中气。传统的君臣佐使说法，桂枝为君，芍药为臣，姜枣为佐，甘草为使，这只是文献上的配伍解释。要看清的是这个方的性格：它不是猛药，五味都是厨房里常见的东西，它的目标不是"逼汗"，而是把营卫调回协调状态，让身体自己微微出一点汗。所以张仲景说桂枝汤是"解肌"（第 16 条），不说"发汗"。

方后的煎服法比方子本身更长，也更重要，它是全书煎服法的总样板，后面很多方子都写"将息如前法"。里面有几层原则值得逐一看。一是"啜热稀粥"：服药后喝热粥，一方面补充津液作为出汗的原料，一方面用谷气助药力，徐大椿（古注）说"桂枝本不能发汗，故须助以热粥……粥充胃气以达于肺也。观此可知伤寒不禁食矣"，柯琴也说"精义又在啜热稀粥，盖谷气内充，则外邪不复入"。二是"温覆令一时许"：盖被保温，给身体一个出汗的条件。三是"微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除"：汗只要微微一层，大汗淋漓反而伤正、邪不除，这是全书发汗法的通则。四是"若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂"：药到病除就停，不必把一剂喝完，这是"中病即止"的原则，也是今天很多人读古方时最容易忽略的一句。五是不汗则加服、缩短间隔、重症昼夜服，"周时观之"，说明服药是一个观察和调整的过程，不是一次定死。六是饮食禁忌，生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶，都是妨碍脾胃、影响药力或助湿助热的食物。整套流程读下来，看到的不是一张处方，而是一个完整的治疗与护理方案。

第 13 条把第 12 条的脉与叠字描写都去掉，只留四个主证：头痛、发热、汗出、恶风。这是在说：不必等到"阳浮阴弱、啬啬淅淅"都齐全，只要太阳病见到这四样，就是桂枝汤证。它的开头是"太阳病"而不是"太阳中风"，扩大了桂枝汤的适用面：不管叫什么，见这组证就可以用。

现代读者最容易误会的地方：一是把桂枝汤当"感冒药"，见发烧就想到它，忘了它的前提是"有汗、恶风、脉缓"，无汗脉紧不可用（第 16 条），温病不可用（第 6 条）；二是把剂量换算成克数去抓药，汉代的两、升、枚与今天不同，历来考证不一，本文不作换算，也不建议任何人据此用药；三是忽略煎服法，把"啜粥温覆微汗停服"当可有可无的附注，其实它们是方子的一半。

【字词】

• 阳浮而阴弱 → 浮取有力、沉取软弱（或寸浮尺弱），指卫强营弱。
• 啬啬（sè sè） → 收缩、畏缩貌，形容怕冷时缩成一团。
• 淅淅（xī xī） → 像被冷水淋洒的感觉，形容怕风。
• 翕翕（xī xī） → 合拢、覆盖貌，形容热在体表如羽毛覆盖，热势温和。
• 鼻鸣 → 鼻塞而呼吸有声。
• 干呕 → 有呕的动作而无呕出物。
• 主之 → 以此方为主治；全书方证的固定用语。
• 去皮 → 桂枝去粗皮。炙 → 用火烤或蜜炙过的甘草。擘（bò） → 掰开。
• 〔?〕咀 → 工作本"咀"前空一字，通行本作"㕮咀"（fǔ jǔ），古代把药物切碎或捣碎的处理方法。疑字。
• 三味 → 指桂枝、芍药、生姜三味需切碎；甘草、大枣不在此列。一说指前三味。
• 升 → 汉代容量单位，与今升不同，本文不换算。
• 适寒温 → 使药液温度适中。
• 啜（chuò） → 小口喝。
• 温覆 → 盖被保暖。一时 → 一个时辰，约两小时。
• 遍身〔?〕微似有汗 → 工作本"遍身"后空一字，通行本作"漐漐"（zhí zhí），微汗湿润貌。疑字。
• 如水流离 → 通行本作"流漓"，汗如水流淌。
• 瘥（chài） → 病愈。
• 根据前法 → 通行本作"依前法"，电子文本用语有异，义同。
• 小促其间 → 稍微缩短服药间隔。
• 周时 → 一昼夜，二十四小时。
• 粘滑 → 黏腻滑腻之物；五辛 → 葱、蒜、韭、薤、兴渠等辛辣之物；酒酪 → 酒与奶制品；臭恶 → 气味腥臭难闻之物。
• 方一、方二 → 宋本在每条方证后标的方剂序号，本篇共十六方。

八、桂枝加葛根汤：后颈僵得像小鸟伸脖子，桂枝汤里加一味葛根（第 14 条，附方及宋臣校语）

【原文】

〔通行第 14 条〕○太阳病，项背强KT KT〔?〕，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。方三。

葛根（四两） 麻黄（去节，三两） 芍药（二两） 生姜（切，三两） 甘草（炙，二两） 大枣（擘，十二枚） 桂枝（去皮，二两）

上七味；以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。(臣亿等谨按仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证云，无汗恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。)

【白话】 太阳病，后颈和背部僵硬拘紧（像小鸟伸着脖子的样子），却反而出汗、怕风的，用桂枝加葛根汤主治。第三方。

葛根（四两）、麻黄（去节，三两）、芍药（二两）、生姜（切片，三两）、甘草（炙过，二两）、大枣（掰开，十二枚）、桂枝（去皮，二两）。

以上七味，用水一斗，先煮麻黄、葛根，煮去二升，撇去上面的浮沫，放入其余各药，煮到剩三升，去掉药渣，温服一升。盖被取微微出汗，不需要喝粥，其余按桂枝汤的方法调养和忌口。（臣林亿等谨按：仲景本论中，太阳中风自汗用桂枝汤，伤寒无汗用麻黄汤；现在这条证候说"汗出恶风"，方子里却有麻黄，恐怕不是本意。第三卷有葛根汤证说"无汗恶风"，正与这个方子相同，那是应当合用麻黄的。这里叫做桂枝加葛根汤，恐怕只是桂枝汤里单加葛根罢了。）

【讲解】 这条是桂枝汤第一个加味方。主证多了一样："项背强几几"。第 1 条已经有"头项强痛"，这里是僵紧从后颈延伸到整个背部，程度更重，古人用"几几"（工作本作 KT KT，是电子文本对生僻字的转写）来形容，那是小鸟学飞时伸直脖子、拘紧而想舒展的样子。传统解释：风邪侵入太阳经，经气不利，津液不能濡润项背的筋脉，所以拘急。"反汗出恶风"的"反"字要留意：项背强得这么厉害，本来会以为是无汗的伤寒，结果反而有汗恶风，说明仍属中风、表虚一路，所以基础方仍是桂枝汤，只加一味葛根。葛根升津液、舒筋脉、解肌，专门对付项背拘急；后世的解释是它能把胃中津液往上往外输布到项背经脉。

这一条最值得读的是方后那段"臣亿等谨按"。宋代校书官林亿等人发现：工作本（也就是宋本）所载的桂枝加葛根汤里有麻黄三两，可是条文明明说"汗出恶风"，按仲景自己的规矩，有汗不能用麻黄；而本书第三卷（中篇）的葛根汤主治"无汗恶风"，药味与此方完全相同。于是他们推断：这个方子被抄成了葛根汤，真正的桂枝加葛根汤应该是"桂枝中但加葛根"，没有麻黄。后世多数注家和现行教材都接受这个判断，把桂枝加葛根汤定为桂枝汤原方加葛根四两，方后"不须啜粥"也与桂枝汤原法不同，被认为是葛根汤的煎法混入。这里可以看到两件事：一是宋本《伤寒论》本身就带着校勘者的疑问，不是铁板一块；二是宋臣的推理方法值得学习，他们是拿书里自己的规矩（有汗桂枝、无汗麻黄）去检验每一个方子，这也是读者检验自己理解的办法。本文原文照录工作本，包括麻黄和校语，不擅改。

有汗的项背强用桂枝加葛根汤，无汗的项背强用葛根汤（中篇），两条对照，又是"有汗无汗"这条分界线在起作用。至于"麻黄先煮去上沫"，是麻黄剂的通行煎法，传统认为麻黄浮沫令人烦，先煮撇去。

【字词】

• 项背强KT KT〔?〕 → 工作本以"KT KT"转写生僻字，通行本作"几几"（读 shū shū，一说读 jǐn jǐn），形容项背拘急、如小鸟伸颈欲飞的样子。疑字。
• 反汗出恶风 → 反，出乎意料；项背拘急本似伤寒，却有汗恶风，故属中风。
• 葛根 → 药名，传统认为能解肌、升津、舒筋。
• 去节 → 麻黄去除茎节。
• 一斗 → 十升，汉代容量单位。
• 减二升 → 煮到水量减少二升。
• 去上沫 → 撇去煮麻黄时浮起的泡沫。
• 内（nà）诸药 → 放入其余各药。内，通"纳"。
• 覆取微似汗 → 盖被使微微出汗。
• 将息 → 调养、休息。
• 臣亿等谨按 → 宋校正医书局林亿等人的校语，属宋本自带文献，不是仲景原文。

九、误下之后与桂枝汤禁忌：什么时候还能用桂枝汤，什么时候绝不能用（第 15、16、17、18、19 条）

【原文】

〔通行第 15 条〕○太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。方四。

〔通行第 16 条〕○太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。方五。

〔通行第 17 条〕○若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。

〔通行第 18 条〕○喘家，作桂枝汤，加浓朴、杏子佳。方六。

〔通行第 19 条〕○凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。

【白话】 太阳病，用了泻下法之后，病人感觉有气向上冲的，可以给桂枝汤，用前面的煎服法；如果没有气上冲的感觉，不能给桂枝汤。第四方。

太阳病（已经）三天，已经发过汗，或者又用了吐法、下法、温针，病仍然不解的，这是"坏病"，桂枝汤不适合再给了。要观察他的脉象和证候，弄清楚犯了哪一种误治，根据当前证候来治疗。桂枝汤本来是解肌的方子，如果这个人脉浮而紧、发热、不出汗，不可以给桂枝汤。必须常常记住这一点，不要弄错。第五方。

如果是平素嗜酒的人得病，不可以给桂枝汤，服了就会呕吐，因为嗜酒的人不喜欢甘味的缘故。

平素有喘病的人，配桂枝汤时，加厚朴、杏仁为好。第六方。

凡是服桂枝汤后呕吐的，之后一定会吐脓血。

【讲解】 桂枝汤刚登场，张仲景就连用五条讲它的边界。这五条合起来读，可以看成一份"桂枝汤使用说明书"的禁忌与注意事项部分，也是全书"辨证"精神最集中的地方。

第 15 条讲误下之后。太阳病应当解表，医生却用了泻下，这是误治。误下会伤里气，邪气可能乘虚内陷。怎么判断邪气有没有陷进去？看"气上冲"。病人若感到有股气往胸咽上顶，说明正气还在向上向外抗邪，邪仍在表，桂枝汤还能用；若没有这种感觉，说明正气已经无力外抗，邪气可能已经内陷，桂枝汤就不能用了。成无己（古注）说："若气上冲者，里不受邪，而气逆上，与邪争也，则邪仍在表，故当复与桂枝汤解外；其气不上冲者，里虚不能与邪争，邪气已传里也，故不可更与桂枝汤攻表。"这条的方法论是：误治之后，不看医生做错了什么，看病人现在是什么状态。

第 16 条是全书的纲领性条文之一。前半段讲"坏病"：太阳病三天，汗过了，又吐过、下过、温针过，各种方法都用了，病还没好，这叫坏病，也就是被治坏的病。尤怡（古注）解释："坏病者，言为医药所坏，其病形脉证不复如初，不可以原法治也，故曰桂枝不中与也。"坏病没有固定的方子，因为它已经不是原来那个太阳病了。张仲景给的办法是十二个字："观其脉证，知犯何逆，随证治之。"看脉看证，弄清楚是被哪种误治弄坏的，然后按现在的证候来处理。这十二个字被历代医家奉为整部《伤寒论》乃至整个中医辨证论治的总原则：不是按病名开方，是按当下的脉证开方。后半段回到桂枝汤本身："桂枝本为解肌"，它的作用是调和肌表营卫、让微汗自出，不是强力发汗；如果病人"脉浮紧、发热、汗不出"，那是伤寒表实，毛孔闭着，需要麻黄汤开表，桂枝汤里有芍药收敛，用了不但无效，还会把邪气闭得更紧。"常须识此，勿令误也"，这句叮嘱在全书中很少见，可见张仲景对这个错误的重视。柯琴（古注）说"先辈言无汗不得服桂枝汤，正以中有芍药能止汗也"，把道理落到了具体药味上。

第 17 条讲体质禁忌：酒客。平素嗜酒的人，体内多湿热，桂枝汤甘温，甘味助湿、温性助热，吃下去湿热上逆就呕吐。这条提示两点：一是同样的太阳中风证，体质不同，方子也要调整；二是"不喜甘"是对甘温之剂的一个通用警告，凡是湿热内盛的人都要留意。

第 18 条讲兼证加减：喘家。平素有喘病的人，太阳中风时旧喘容易被引动，桂枝汤里加厚朴、杏仁，一个降气，一个平喘，成为桂枝加厚朴杏子汤（中篇有专条）。这条与第 17 条一正一反，都在说"因人而异"。

第 19 条讲一个后果：服桂枝汤而呕吐的，后来会吐脓血。注家一般认为，这是内有蕴热（如酒客、或本属温病）的人误服了甘温的桂枝汤，热被助长，日久熏灼血络，酿成痈脓。这条是对第 17 条和第 6 条的回应：桂枝汤用错在内热的人身上，不只是无效，还有远期的害处。"必"字未必是绝对，读成"很可能"更妥。

五条读完，桂枝汤的边界清楚了：无汗脉紧不用，内陷不用，酒客慎用，喘家加味，内热者误服有后患。今天很多人以为古方温和、"吃不坏"，这五条是最直接的反证。

【字词】

• 下之 → 用泻下法（攻下大便）治疗。
• 其气上冲 → 病人自觉有气从下向上冲逆至胸咽。
• 可与 / 不得与 → 可以给 / 不可以给（某方）。
• 温针 → 针刺后在针柄上加艾火加温的疗法，属火法。
• 坏病 → 被误治弄坏、脉证已不复如初的病。
• 不中（zhòng）与 → 不适合给。中，合适。
• 观其脉证，知犯何逆，随证治之 → 观察脉与证，弄清犯了哪种误治，按当前证候处置。全书总原则。
• 解肌 → 解除肌表之邪、调和营卫使微汗自出；与"发汗"（开泄毛孔逼汗）有轻重之别。
• 脉浮紧 → 浮而绷紧，主表寒实证。
• 酒客 → 平素嗜酒的人。
• 不喜甘 → 不适应甘味（甘温之品助湿热）。
• 喘家 → 平素患喘的人。
• 浓朴 → 即厚朴，工作本作"浓"是电子文本简化。杏子 → 杏仁。
• 吐脓血 → 咳吐带脓的血，后世多理解为内热成痈。

十、桂枝汤的变方：加附子、去芍药、去芍药加附子（第 20、21、22 条，附三方）

【原文】

〔通行第 20 条〕○太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。方七。

桂枝（去皮，三两） 芍药（三两） 甘草（炙，三两） 生姜（切，三两） 大枣（擘，十二枚） 附子（一枚，炮，去皮，破八片）

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附子，将息如前法。

〔通行第 21 条〕○太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。方八。（促，一作纵。）

桂枝（去皮，三两） 甘草（炙，二两） 生姜（切，三两） 大枣（擘，十二枚）

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，将息如前法。

〔通行第 22 条〕○若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。方九。

桂枝（去皮，三两） 甘草（炙，二两） 生姜（切，三两） 大枣（擘，十二枚） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加附子，将息如前法。

【白话】 太阳病，发汗（过度），于是汗漏个不停，病人怕风，小便困难，四肢微微拘急，难以屈伸的，用桂枝加附子汤主治。第七方。

桂枝（去皮，三两）、芍药（三两）、甘草（炙过，三两）、生姜（切片，三两）、大枣（掰开，十二枚）、附子（一枚，炮制过，去皮，掰成八片）。

以上六味，用水七升，煮到剩三升，去掉药渣，温服一升。原来的说法是桂枝汤，现在加附子，调养方法同前。

太阳病，泻下之后，脉搏急促（一说作"纵"）、胸中胀满的，用桂枝去芍药汤主治。第八方。

桂枝（去皮，三两）、甘草（炙过，二两）、生姜（切片，三两）、大枣（掰开，十二枚）。

以上四味，用水七升，煮到剩三升，去掉药渣，温服一升。原来的说法是桂枝汤，现在去掉芍药，调养方法同前。

如果（在上述基础上）又稍微怕冷的，用桂枝去芍药加附子汤主治。第九方。

桂枝（去皮，三两）、甘草（炙过，二两）、生姜（切片，三两）、大枣（掰开，十二枚）、附子（炮制过，去皮，掰成八片，一枚）。

以上五味，用水七升，煮到剩三升，去掉药渣，温服一升。原来的说法是桂枝汤，现在去掉芍药、加附子，调养方法同前。

【讲解】 这三条讲桂枝汤的三个变方，每个变方对应一种误治后的变证。读这三条，能看到张仲景"加一味、减一味"的思路是怎么跟着病机走的。

第 20 条，发汗太过导致"漏汗"。太阳病本该微汗，医生发汗过头，汗流不止，阳气随汗外泄。后果一连串：卫阳虚，毛孔失固，所以恶风更甚；津液随汗丢失，所以小便难；阳气与津液都不足，筋脉失于温养濡润，所以四肢微微拘急、屈伸不利。成无己（古注）说："四肢者，诸阳之本也。四肢微急，难以屈伸者，亡阳而脱液也。"处理办法是桂枝汤原方加附子。桂枝汤仍然调和营卫，因为表证还没解（恶风）；附子大辛大热，传统认为能温经、固阳、止漏汗。为什么不直接补津液？注家的解释是"阳生则阴长"，先把阳气固住，汗一止，津液自然不再流失，再靠桂枝汤里的芍药、甘草、大枣养回来。工作本此方甘草作"三两"，通行本多作"二两"，是文字异同，本文照录。方后"本云桂枝汤，今加附子"，是宋本保留的方源标记，说明这类方在原书里被明确记为桂枝汤的加减，不是独立创制。

第 21 条，误下导致"脉促、胸满"。太阳病误下，胸阳受挫，邪气有内陷之势，正气奋起抵抗，于是脉来急促、胸中满闷。处理办法是桂枝汤去芍药。为什么去芍药？芍药酸收，此时胸阳被遏、气机不畅，收敛之品会加重胸满，所以去掉，留下桂枝、甘草、生姜、大枣一派辛甘温通，专门振奋胸阳、通畅气机。这是对芍药性质的反向说明：第 16 条讲无汗不能用桂枝汤，是因为芍药止汗；这里胸满去芍药，是因为芍药收敛。"促，一作纵"是宋本自带的异文记录。

第 22 条，在第 21 条基础上"微恶寒"。误下之后不但胸满脉促，还出现轻微怕冷，说明阳气损伤更重一层，不只是胸阳不畅，而是阳虚了，所以在去芍药的基础上再加附子温阳。注意这个"微恶寒"与第 1 条太阳病的"恶寒"不同，这里是误下伤阳后的阳虚恶寒，方向是补而不是散。

三条连读，可以画一张简表：

条	误治	变证	变方	加减理由
20	过汗	漏汗、恶风、小便难、四肢急	桂枝加附子汤	阳虚漏汗，加附子固阳
21	误下	脉促、胸满	桂枝去芍药汤	胸阳受遏，去酸收之芍药
22	误下	脉促胸满兼微恶寒	桂枝去芍药加附子汤	胸阳受遏兼阳虚，去芍加附

现代读者需要注意：附子是有毒药物，古方中的"炮"（炮制）、"去皮""破八片"都是减毒和便于煎煮的处理，剂量和煎法都有严格讲究，这里只作文献阅读，绝不构成任何用药建议。

【字词】

• 遂漏不止 → 于是汗如漏水般止不住。
• 小便难 → 小便困难、量少。
• 四肢微急 → 四肢轻度拘急。
• 附子 → 药名，性大辛大热，有毒，需炮制。炮 → 用火加热炮制以减毒。破八片 → 掰成八片便于煎煮。
• 本云 → 原本的说法，宋本方后保留的方源标记，说明此方由桂枝汤加减而来。
• 脉促 → 脉来急促，一说数中一止。"促，一作纵"是宋本异文校记。
• 胸满 → 胸中胀满憋闷。
• 微恶寒 → 轻微怕冷，此处指误下后阳虚所致。

十一、桂枝麻黄各半汤与相关条文：像疟疾一样定时发作的太阳病，以及刺风池风府（第 23、24、25 条，附各半汤、桂枝二麻黄一汤及宋臣校语）

【原文】

〔通行第 23 条〕○太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。方十。

桂枝（去皮，一两十六铢） 芍药 生姜（切） 甘草（炙） 麻黄（去节，各一两） 大枣（擘，四枚）

杏仁（汤浸去皮尖及两仁者，二十四枚）

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫。内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合，本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服，将息如上法。(臣亿等谨按桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。

今以算法约之，二汤各取三分之一，即得桂枝一两十六铢，芍药、生姜、甘草各一两，大枣四枚，杏仁二十三个零三分枚之一，收之得二十四个，合方，详此方乃三分之一，非各半也，宜云合半汤。)

〔通行第 24 条〕○太阳病，初服桂枝汤，反烦，不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。方十一。（用前第一方。）

〔通行第 25 条〕○服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。方十二。

桂枝（去皮，一两十七铢） 芍药（一两六铢） 麻黄（去节，十六铢） 生姜（切，一两六铢） 杏仁（去皮尖，十六个） 甘草（炙，一两二铢） 大枣（擘，五枚）

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云桂枝汤二分、麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。(臣亿等谨按桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之：桂枝汤取十二分之五，即得桂枝、芍药、生姜各一两六铢，甘草二十铢，大枣五枚；麻黄汤取九分之二，即得麻黄十六铢，桂枝十铢三分铢之二，收之得十一铢，甘草五铢三分铢之一，收之得六铢，杏仁十五个九分枚之四，收之得十六个。二汤所取相合，即共得桂枝一两十七铢，麻黄十六铢，生姜芍药各一两六铢，甘草一两二铢，大枣五枚，杏仁十六个，合方。)

【白话】 太阳病，得病八九天了，像疟疾那样（定时发作），发热怕冷，发热多而怕冷少，病人不呕吐，大小便接近正常，一天发作两三次。（这时）脉稍微缓和的，是要痊愈了；脉微弱而怕冷的，这是阴阳都虚了，不可以再发汗、再泻下、再催吐；面色反而发红有热色的，是还不想解，因为不能得到一点小汗，身上一定发痒，宜用桂枝麻黄各半汤。第十方。

桂枝（去皮，一两十六铢）、芍药、生姜（切片）、甘草（炙过）、麻黄（去节，各一两）、大枣（掰开，四枚）、杏仁（用汤浸泡后去掉皮尖和双仁的，二十四枚）。

以上七味，用水五升，先煮麻黄一两沸，撇去浮沫，放入其余各药，煮到剩一升八合，去掉药渣，温服六合。原来的说法是桂枝汤三合、麻黄汤三合，合起来六合，一次服完，调养方法同上。（臣林亿等谨按：桂枝汤方是桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方是麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。现在用算法折算，两个方子各取三分之一，就得到桂枝一两十六铢，芍药、生姜、甘草各一两，大枣四枚，杏仁二十三又三分之一个，取整得二十四个，合成一方。细看这个方子是（各取）三分之一，不是各一半，应该叫"合半汤"。）

太阳病，刚服桂枝汤，反而烦躁，病不解的，先针刺风池、风府两穴，再给桂枝汤就会痊愈。第十一方。（用前面第一方。）

服桂枝汤后大汗出，脉洪大的，（仍）给桂枝汤，按前面的方法。如果形状像疟疾，一天发作两次的，出汗就一定会解，宜用桂枝二麻黄一汤。第十二方。

桂枝（去皮，一两十七铢）、芍药（一两六铢）、麻黄（去节，十六铢）、生姜（切片，一两六铢）、杏仁（去皮尖，十六个）、甘草（炙过，一两二铢）、大枣（掰开，五枚）。

以上七味，用水五升，先煮麻黄一两沸，撇去浮沫，放入其余各药，煮到剩二升，去掉药渣，温服一升，一天服两次。原来的说法是桂枝汤二份、麻黄汤一份，合成二升，分两次服。现在合为一方，调养方法同前。（臣林亿等谨按：桂枝汤方是桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方是麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。现在用算法折算：桂枝汤取十二分之五，得桂枝、芍药、生姜各一两六铢，甘草二十铢，大枣五枚；麻黄汤取九分之二，得麻黄十六铢，桂枝十又三分之二铢，取整得十一铢，甘草五又三分之一铢，取整得六铢，杏仁十五又九分之四个，取整得十六个。两方所取相合，共得桂枝一两十七铢，麻黄十六铢，生姜、芍药各一两六铢，甘草一两二铢，大枣五枚，杏仁十六个，合成一方。）

【讲解】 这三条讲的是太阳病拖了一阵、邪气变轻但还没走干净的情况，处理上出现了本篇第一次桂枝汤与麻黄汤的合方，是"小剂量、轻发汗"思路的样板。

第 23 条信息量很大，要分三层读。第一层是病情描述：得病八九天，发热恶寒像疟疾一样一天发两三次，热多寒少，不呕，二便正常。"不呕"说明没传少阳，"清便欲自可"说明没传阳明，邪气仍在太阳，只是被拖成了时发时止的小股残余。成无己（古注）说"寒多者为病进，热多者为病退……今虽发热恶寒，而热多寒少，为阳气进，而邪气少也"。第二层是三种转归：脉微缓，正气回复，邪已衰，会自愈，不必用药；脉微而恶寒，是阴阳俱虚，汗吐下三法都不能再用，这是明确的禁令；面色反红、身痒，是表邪郁在肌腠、想出汗又出不来，"以其不能得小汗出"，需要轻轻发一点汗。第三层是方：桂枝麻黄各半汤。邪轻，正气也不太足，用麻黄汤全量太猛，用桂枝汤又开不了表，于是两方各取三分之一合成一剂，桂枝汤调和营卫，麻黄汤开表小发汗，合起来是"小汗法"。"身必痒"是这条的诊断眼目：汗欲出不得，郁在皮肤，就痒。

宋臣的校语再次出现，这次是做算术：他们按原方比例算出各半汤各药的份量，指出这个方子其实是各取三分之一，"非各半也，宜云合半汤"。这段校语保留了汉代"两、铢"的换算（一两等于二十四铢），也保留了宋人认真核算的态度。工作本把校语中"今以算法约之"一句另起一段，本文照录。

第 24 条讲一个小变局：桂枝汤证，刚服一次桂枝汤，病人反而烦躁，病没解。注家一般认为这是邪气较重、郁在太阳经，药力一时不能透出，正邪相争反而更烦。处理办法不是换方，而是先针刺风池、风府（两穴都在后头颈部，属太阳经气所过之处），疏通经气，再给桂枝汤，就能好。这条的意义在于：桂枝汤证没有变，只是需要针药配合。"刺风池、风府"是文献记载，不作现实建议。

第 25 条分两截。前一截：服桂枝汤后大汗出，脉洪大。乍看像转成阳明白虎汤证（第 26 条），但这里没有"大烦渴"，所以仍属太阳，是发汗太过，表未解，仍给桂枝汤。这一截与第 26 条对照读，一字之差（有无烦渴），方向完全不同。后一截：如果像疟疾一天发两次，是残余表邪，用桂枝二麻黄一汤。这个方子桂枝汤成分多、麻黄汤成分少，比各半汤更轻，说明邪气更少，只需要更轻的一点汗。宋臣校语又算了一遍，得出"十二分之五"与"九分之二"的比例。

三个合方（各半汤、二麻黄一汤，以及第 27 条的二越婢一汤）连起来看，是张仲景处理"残余表邪"的一组阶梯，剂量越来越小，越来越偏向桂枝汤，这是"邪轻药轻"原则的示范，也是"不可令如水流离"那句话的延伸。

【字词】

• 如疟状 → 像疟疾那样寒热定时发作。疟，此处是类比，不是诊断为疟疾。
• 热多寒少 → 发热的时间和程度多于恶寒。
• 清便欲自可 → 大小便接近正常。清便，一说指大便；欲自可，将要自行正常。
• 一日二三度发 → 一天发作两三次。
• 脉微缓 → 脉稍微缓和；此处"微"作"稍"解。
• 脉微而恶寒 → 脉微弱无力并怕冷；此处"微"是脉象名，主虚。同一条中"微"字两用，须分辨。
• 阴阳俱虚 → 阴（营、津液）与阳（卫、阳气）都虚。
• 热色 → 面色发红。
• 小汗 → 微微出汗。
• 铢 → 汉代重量单位，二十四铢为一两。
• 汤浸去皮尖及两仁者 → 杏仁用热水泡后去皮去尖，并去掉一壳两仁的（传统认为双仁者有毒）。
• 一二沸 → 煮开一两次。
• 合（gě） → 容量单位，十合为一升。
• 顿服 → 一次服完。
• 合半汤 → 宋臣建议的方名，谓各取三分之一相合。
• 反烦 → 反而烦躁。
• 风池、风府 → 穴位名，均在后头颈部；风府在项后正中入发际处，风池在其两侧。
• 却与 → 然后再给。
• 脉洪大 → 脉来盛大有力如波涛。
• 形似疟，一日再发 → 像疟疾，一天发作两次。
• 二分、一分 → 二份、一份，指配比。
• 日再服 → 一天服两次。

十二、白虎加人参汤与桂枝二越婢一汤：一个转成里热，一个是表郁兼微热而阳虚（第 26、27 条，附两方及宋臣校语）

【原文】

〔通行第 26 条〕○服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。方十三。

知母（六两） 石膏（碎，绵裹，一斤） 甘草（炙，二两） 粳米（六合） 人参（三两）

上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。

〔通行第 27 条〕○太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。方十四。

桂枝（去皮） 芍药 麻黄 甘草（炙，各十八铢） 大枣（擘，四枚） 生姜（切，一两二铢） 石膏（碎，绵裹，二十四铢）

上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：当裁为越婢汤、桂枝汤，合之饮一升；今合为一方，桂枝汤二分、越婢汤一分。(臣亿等谨按桂枝汤方：桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。越婢汤方：麻黄二两，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。今以算法约之：桂枝汤取四分之一，即得桂枝、芍药、生姜各十八铢，甘草十二铢，大枣三枚；越婢汤取八分之一，即得麻黄十八铢、生姜九铢、甘草六铢、石膏二十四铢，大枣一枚八分之七，弃之。二汤所取相合，即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢，生姜一两三铢，石膏二十四铢，大枣四枚，合方。旧云：桂枝三，今取四分之一，即当云桂枝二也。越婢汤方，见仲景杂方中。《外台秘要》：一云起脾汤。)

【白话】 服桂枝汤，大汗出之后，非常烦躁、口渴不止，脉洪大的，用白虎加人参汤主治。第十三方。

知母（六两）、石膏（打碎，用绵布包裹，一斤）、甘草（炙过，二两）、粳米（六合）、人参（三两）。

以上五味，用水一斗，煮到米熟，汤成后去掉药渣，温服一升，一天服三次。

太阳病，发热怕冷，发热多而怕冷少，脉微弱的，这是没有阳气（阳气不足）。不可以发汗，宜用桂枝二越婢一汤。第十四方。

桂枝（去皮）、芍药、麻黄、甘草（炙过，各十八铢）、大枣（掰开，四枚）、生姜（切片，一两二铢）、石膏（打碎，绵布包裹，二十四铢）。

以上七味，用水五升，煮麻黄一两沸，撇去浮沫，放入其余各药，煮到剩二升，去掉药渣，温服一升。原来的说法是：应当分别裁定为越婢汤、桂枝汤，合起来喝一升；现在合为一方，桂枝汤二份、越婢汤一份。（臣林亿等谨按：桂枝汤方是桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。越婢汤方是麻黄二两，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。现在用算法折算：桂枝汤取四分之一，得桂枝、芍药、生姜各十八铢，甘草十二铢，大枣三枚；越婢汤取八分之一，得麻黄十八铢、生姜九铢、甘草六铢、石膏二十四铢，大枣一又八分之七枚，舍去。两方所取相合，共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢，生姜一两三铢，石膏二十四铢，大枣四枚，合成一方。旧说"桂枝三"，现在取四分之一，就应当说"桂枝二"。越婢汤方，见仲景杂方（《金匮要略》）中。《外台秘要》说：一名起脾汤。）

【讲解】 这两条一个讲病转入里热，一个讲表郁夹微热而阳气不足，都是"发热"，方向却相反，放在一起最能训练辨证眼力。

第 26 条与第 25 条前半句几乎一样：服桂枝汤，大汗出，脉洪大。差别只在多了"大烦渴不解"。大汗伤了津液，热邪趁机入里化燥，于是大烦、大渴、脉洪大，这就是后世所谓阳明经热证（白虎汤证）加上津气两伤。这时表已解，桂枝汤不能再用，改用白虎加人参汤：石膏、知母清里热，粳米、甘草护胃生津，人参补耗散的气与津。方后"煮米熟，汤成"，用米熟作为煎煮时间的标准，是这一类方的特点。这条是太阳篇里第一次出现阳明方，用意是告诉读者：太阳病过汗，可以直接转成阳明热证，病位变了，方子就得变。与第 25 条对照：同样是大汗出脉洪大，有烦渴用白虎加人参，没烦渴仍用桂枝，一个症状决定表里之分。

第 27 条比较费解，历代争议不少。条文说：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱，"此无阳也，不可发汗"，然后却给了一个含麻黄的方子桂枝二越婢一汤。既说不可发汗，又用麻黄，岂不矛盾？通行的调和读法是：条文有倒装，"脉微弱者此无阳也不可发汗"是插入的禁例，意思是如果脉微弱阳虚，那就不可发汗（连这个轻方也不能用）；而"发热恶寒，热多寒少"、脉不微弱的情况，才用桂枝二越婢一汤。另一种读法是把"无阳"理解为"表无大邪"，此方本来就是极轻的方，不算"发汗"。不管哪种读法，桂枝二越婢一汤的适应范围是清楚的：表邪很轻，微微郁而化热（热多寒少），所以桂枝汤配少量越婢汤（麻黄配石膏，越婢汤出自《金匮要略》，宋臣校语已指出），既小小开表，又用石膏清一点郁热。这是第 23、25 条两个合方之后的第三个合方，三方对照：各半汤是表郁无热，二麻黄一汤是表郁更轻，二越婢一汤是表郁兼微热。三方剂量都很小，都是"不可令如水流离"的实践。

宋臣校语里"大枣一枚八分之七，弃之"这样的话，可见他们算到零头也不马虎，也可见宋本剂量是宋人依比例推算得来的，未必是仲景原数。

【字词】

• 大烦渴不解 → 严重烦躁口渴而不缓解。
• 白虎 → 方名，取西方白虎主秋凉肃杀之意，形容其清热之力。
• 知母、石膏、粳米、人参 → 药名。石膏"碎，绵裹"，打碎后用绵布包着煎。粳（jīng）米，即普通大米。
• 日三服 → 一天服三次。
• 此无阳也 → 这是阳气不足。"无阳"不是完全没有阳气，而是阳气虚少之意；另一说指表无大邪。
• 越婢汤 → 方名，出《金匮要略》，由麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣组成。婢，一作"脾"，《外台秘要》称"起脾汤"，方名来历诸说不一。
• 裁为 → 分别裁定、拟定为。
• 弃之 → 舍去零头。
• 杂方 → 指仲景书中伤寒以外的杂病方，即今《金匮要略》。
• 外台秘要 → 唐王焘所编方书。

十三、桂枝去桂加茯苓白术汤：不是表证不解，是水停在里，小便一利就好（第 28 条，附方）

【原文】

〔通行第 28 条〕○服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。方十五。

芍药（三两） 甘草（炙，二两） 生姜（切） 白术 茯苓（各三两） 大枣（擘，十二枚）

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓白术。

【白话】 服了桂枝汤，或者用了泻下法，仍然头项僵硬疼痛、像羽毛覆盖一样发热、不出汗、胃脘部胀满微微疼痛、小便不通畅的，用桂枝去桂加茯苓白术汤主治。第十五方。

芍药（三两）、甘草（炙过，二两）、生姜（切片）、白术、茯苓（各三两）、大枣（掰开，十二枚）。

以上六味，用水八升，煮到剩三升，去掉药渣，温服一升，小便通畅就会痊愈。原来的说法是桂枝汤，现在去掉桂枝，加茯苓、白术。

【讲解】 这条是本篇最有争议的一条，也是训练"抓主证"最好的一条。病人的表现看起来像太阳病没解：头项强痛、翕翕发热，可是又"无汗"，又"心下满微痛，小便不利"。医生先用了桂枝汤（解表），没好；又用了下法（攻里），也没好。为什么？因为病根既不在表，也不在肠胃，而在"水"。

传统解释：此人体内水气停聚在心下（胃脘部），水停则气不化，小便不利；水气阻遏，阳气不能布散到体表，所以体表出现类似太阳病的头项强痛、发热、无汗。这些表证是水停引起的假象，解表也好、攻下也好，都没碰到水。柯琴（古注）说"病根在心下，而病机在膀胱……但得膀胱水去，而太阳表里症悉除，所谓治病必求其本也"。所以方子的思路是利水：茯苓、白术健脾利水，芍药、甘草、姜枣和中。方后一句"小便利则愈"是全条的眼目，小便一通，水路一开，所有症状跟着消。

争议在"去桂"两个字。一派（如成无己、柯琴，以及多数教材）从宋本，认为水停阳郁，桂枝辛温会助热，且表证是假象，所以去桂留芍。另一派（如清代某些医家）认为应是"去芍"而非"去桂"，理由是桂枝能通阳化气利小便（五苓散就用桂枝），芍药酸收反而不利水，怀疑传抄有误。两说至今并存。本文依工作本照录"去桂"，只提示读者这是一个悬案。

这条与第 16 条"观其脉证，知犯何逆，随证治之"正好互为例证：前医两次误治，不是方子不好，是没找到病根；张仲景不追究前医，只看现在的证：无汗、心下满、小便不利，指向水停，就利水。至于"翕翕发热"这样的字眼和桂枝汤证一模一样，正说明"证同而机不同"，同一个症状可以由不同病机造成，方子要跟着病机走，不跟着症状走。

【字词】

• 或下之 → 或者又用了泻下法。
• 心下 → 胃脘部，即上腹部剑突下。
• 心下满微痛 → 胃脘部胀满、轻微疼痛。
• 小便不利 → 小便不通畅、量少。
• 白术、茯苓 → 药名，传统认为均能健脾利水。
• 小便利则愈 → 小便通畅了病就好；方证的验效标志。
• 去桂 → 去掉桂枝；一说当作"去芍"，存疑。

十四、甘草干姜汤、芍药甘草汤、调胃承气汤、四逆汤：一次误用桂枝汤之后的四步救逆（第 29 条，附四方）

【原文】

〔通行第 29 条〕○伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。方十六。

甘草干姜汤方：甘草（炙，四两） 干姜（二两）

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

芍药甘草汤方：白芍药 甘草（炙，各四两）

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

调胃承气汤方：大黄（去皮，清酒洗，四两） 甘草（炙，二两） 芒硝（半升）

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。

四逆汤方：甘草（炙，二两） 干姜（一两半） 附子（生用，去皮，破八片，一枚）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。

【白话】 伤寒，脉浮，自己出汗，小便频数，心中烦躁，稍微怕冷，小腿肚拘急抽紧，（医生）反而给了桂枝汤，想要攻解表证，这是错误的。服下之后就出现手足发冷、咽喉干燥、烦躁、呕吐的，配甘草干姜汤给他，用来恢复他的阳气。如果手足冷转好、脚变温了，再配芍药甘草汤给他，小腿就能伸展；如果胃气不和、说胡话的，少量给调胃承气汤；如果（又被）重复发汗，再加上烧针的，用四逆汤主治。第十六方。

甘草干姜汤方：甘草（炙过，四两）、干姜（二两）。以上二味，用水三升，煮到剩一升五合，去掉药渣，分两次温服。

芍药甘草汤方：白芍药、甘草（炙过，各四两）。以上二味，用水三升，煮到剩一升五合，去掉药渣，分两次温服。

调胃承气汤方：大黄（去皮，用清酒洗过，四两）、甘草（炙过，二两）、芒硝（半升）。以上三味，用水三升，煮到剩一升，去掉药渣，放入芒硝，再放到火上稍微煮开，少量多次温服。

四逆汤方：甘草（炙过，二两）、干姜（一两半）、附子（生用，去皮，掰成八片，一枚）。以上三味，用水三升，煮到剩一升二合，去掉药渣，分两次温服。体质强壮的人可以用大附子一枚、干姜三两。

【讲解】 这条是太阳上篇的压轴，也是全书最像"病例讨论"的一条：先写一个容易被误诊的病人，再写误诊的后果，再写一步一步怎么救回来，一条里出了四个方子。读通这条，桂枝汤的边界与《伤寒论》的救逆思路就都到手了。

先看病人。脉浮、自汗出、微恶寒，这三样很像桂枝汤证。但还有三样不像：小便数、心烦、脚挛急。小便频数，说明阳气不足、不能固摄，或津液偏走；心烦，说明里面有热扰或阴虚；脚挛急，小腿抽筋，说明津液、阴血不足，筋脉失养。柯琴（古注）说得直白："此非桂枝症，两形似桂枝症，碔砆类玉，大宜着眼。"碔砆是像玉的石头。他的判断是：桂枝汤证以自汗出为提纲，但只要有一件不合桂枝证的，就不能只盯着自汗出下结论，这条里"脚挛急一件不合桂枝症"。成无己（古注）总结为"阴阳血气俱虚，则不可发汗"。尤怡（古注）说此人"阴虚而里热矣，是当以甘辛攻表，而以甘寒顾里，乃反与桂枝汤，治表而遗里，宜其得之而便厥也"。总之，这是一个表里俱虚、阴阳两不足的人，桂枝汤虽温和，也是向外发散的方子，用上去等于给一个本钱不足的人再抽走一笔，所以"此误也"。

再看误治后果："得之便厥、咽中干、烦躁吐逆"。厥是手足发冷，阳气随汗外泄，不能达于四末；咽干，津液更伤；烦躁吐逆，阳虚阴竭、胃气上逆。这一步病情已经比原来重得多。

然后是四步救逆，每一步都有前提，都有指征。第一步，甘草干姜汤"以复其阳"。甘草、干姜两味，辛甘化阳，先把随汗外泄的阳气固回来。为什么先救阳？因为厥、吐逆是阳虚的急症，阳不回，一切都谈不上；也因为"阳生阴长"，阳气一复，津液才有生化之源。柯琴（古注）说"必甘草干姜汤救桂枝之误，而先复其胃脘之阳，阳复则厥愈而足温矣"。第二步，"厥愈足温"之后，脚还挛急，说明阳已回、阴还没回，改用芍药甘草汤，酸甘化阴，养血柔筋，"其脚即伸"。这两步的顺序不能颠倒：先阳后阴，先急后缓。第三步，如果病人出现"胃气不和谵语"，那是前面用了姜、桂等温药之后，胃肠里有燥热结聚，热扰神明，说胡话，就"少与"调胃承气汤。注意"少与"两个字：大黄、芒硝是泻下药，此人本来就虚，只能少量用，把燥热轻轻泻掉即可，第 30 条说"以承气汤微溏，则止其谵语"，微微泻软便就够。第四步是最坏的情况：如果医生不但用了桂枝汤，还"重发汗，复加烧针"，一误再误，阳气大伤，这时甘草干姜汤已经不够，要用四逆汤，甘草、干姜再加生附子，回阳救逆。四逆汤是全书回阳的主方，"四逆"就是四肢逆冷。方后"强人可大附子一枚、干姜三两"，说明剂量要按体质调整。

四个方子放在一张表里看得更清楚：

步	指征	方	药味	方向
1	厥、咽干、烦躁吐逆	甘草干姜汤	甘草、干姜	辛甘化阳，复阳
2	厥愈足温，脚仍挛急	芍药甘草汤	芍药、甘草	酸甘化阴，柔筋
3	胃气不和，谵语	调胃承气汤（少与）	大黄、甘草、芒硝	微泻燥热
4	重发汗又烧针	四逆汤	甘草、干姜、生附子	回阳救逆

这一条里有三层可以带走的东西。一是辨证要看全部证候，不能抓住两三个像桂枝汤证的症状就下手，"独处藏奸"（柯琴语）；二是误治之后不是一味补救，而是分清阴阳先后，一步一验，一验一改，这正是第 16 条"随证治之"的示范；三是四个方子都很小，两味、三味，说明救逆不靠药多，靠方向对。另外，四逆汤用"生"附子，与前面桂枝加附子汤的"炮"附子不同，生附子毒性更大、回阳之力更强，这是文献记载，本文再次强调不作任何用药参考。

【字词】

• 小便数 → 小便频繁。数，读 shuò。
• 脚挛急 → 小腿肚（腓肠肌）拘急抽筋。古"脚"多指小腿，与今指足不同。
• 反与桂枝 → 反而给了桂枝汤。
• 攻其表 → 治其表证。
• 厥 → 手足逆冷。
• 咽中干 → 咽喉干燥。
• 烦躁吐逆 → 烦躁不安、呕吐气逆。
• 复其阳 → 恢复阳气。
• 足温 → 脚变暖。
• 其脚即伸 → 小腿就能伸展。
• 胃气不和 → 胃肠功能失调，此处指燥热内结。
• 谵语 → 神志不清时说胡话，多因热扰心神。谵，读 zhān。
• 少与 → 少量给。
• 烧针 → 把针烧热后刺入的火法。
• 分温再服 → 分两次温服。
• 干姜 → 生姜的干燥品，性更热，传统认为守而不走。
• 清酒洗 → 用清酒洗大黄，传统炮制法。
• 芒硝 → 药名，咸寒泻下软坚。
• 少少温服 → 少量多次温服。
• 生用 → 附子不经炮制生用，毒性与回阳之力均强。
• 强人 → 体质强壮的人。

十五、证象阳旦：一段自问自答，把第 29 条的道理再讲一遍（第 30 条）

【原文】

〔通行第 30 条〕○问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大；浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语。

故知病可愈。

【白话】 问：证候像阳旦汤证（桂枝汤证），按（阳旦汤的）方法治疗反而加重，出现手足逆冷、咽喉干燥、两小腿拘急，并且说胡话。老师说：（预言）到半夜手足会变温，两脚会伸展。后来果然像老师说的那样，是怎么知道的呢？答：寸口脉浮而且大；浮是有风，大是虚，风就生微热，虚就两小腿抽筋。病的形状像桂枝汤证，于是（医生）把附子加进去，又增加桂枝让病人出汗，附子温经，（本意是补救）阳气亡失的缘故。（结果）手足逆冷、咽喉干燥、烦躁、阳明（胃肠）里面有燥结、说胡话烦乱，再给他喝甘草干姜汤，半夜阳气回来，两脚会发热，小腿还有些拘急，再给芍药甘草汤，于是小腿就伸展；用承气汤让大便微微溏软，就止住了他的谵语。

所以知道病可以痊愈。

【讲解】 第 30 条是第 29 条的注脚，用师生问答的形式，把上一条的病机再讲一遍，同时补充了几个细节。这种问答体在《伤寒论》里不多见，也有学者怀疑是后人或王叔和所加，但它已经在宋本里，历代照读。

"阳旦"是桂枝汤的别名。《金匮要略》和《千金方》里有阳旦汤，即桂枝汤或其加味。"证象阳旦"就是证候像桂枝汤证，与第 29 条"脉浮、自汗出、微恶寒"对应。"按法治之而增剧"，按桂枝汤的法子治，反而加重，出现厥逆、咽干、胫拘急、谵语，与第 29 条误治后果一致。老师能预言"夜半手足当温，两脚当伸"，学生问凭什么。答案分三层。

第一层讲脉："寸口脉浮而大，浮为风，大为虚。"浮说明有表邪（微热），大而无力说明里虚（两胫挛急）。这就是第 29 条那个"看似桂枝证、实则表里俱虚"的病人的脉象依据。第二层讲误治的细节，比第 29 条更具体："因加附子参其间，增桂令汗出。"原来医生不只是用了桂枝汤，还加了附子、加重了桂枝，想借温经发汗把病赶走。这就更错了：增桂发汗，本已亏虚的津液阳气进一步外泄，"亡阳故也"；于是厥逆、咽干、烦躁，加上"阳明内结"（温药助燥，肠中结实）而谵语。第三层讲救逆的顺序与节律，与第 29 条相同：先甘草干姜汤复阳，"夜半阳气还"（半夜是阴尽阳生之时，古人认为阳气此时回复，"当温""当热"的预言就从这里来），再芍药甘草汤伸胫，再用承气汤"微溏"止谵语。注意这条没有提四逆汤，因为那是"重发汗复加烧针"的最坏情形，本条的病人没到那一步。

这条最有价值的地方，是它示范了"预后判断"：老师不是治完了才说好了，而是根据脉证、误治经过和处方顺序，事先预告什么时候会出现什么好转。这种把病机推演到时间上的能力，是《伤寒论》"辨证"的高级形态。"故知病可愈"五个字（工作本另起一行）是全篇的收尾：只要看得清病机，救得对顺序，误治的病也能好。

成无己（古注）此条文字与工作本略异（"病证象桂枝""烦燥"等），是版本差别。

【字词】

• 阳旦 → 桂枝汤的别名；《金匮要略》《千金方》有阳旦汤。
• 按法治之 → 按（阳旦汤的）常法治疗。
• 两胫拘急 → 两小腿拘紧抽筋。胫，小腿。
• 师曰 → 老师说。此条为师生问答体。
• 寸口 → 手腕桡动脉处的诊脉部位。
• 浮为风，大为虚 → 浮脉主风邪在表，大而无力主虚。
• 参其间 → 掺入其中。
• 增桂 → 加重桂枝用量。
• 温经 → 温通经脉。
• 亡阳 → 阳气亡失（因过汗）。
• 阳明内结 → 胃肠内有燥屎结聚。
• 夜半阳气还 → 半夜（子时）阳气回复；古人以子时为一阳初生。
• 尔乃 → 于是才。
• 微溏 → 大便微微稀软。
• 故知病可愈 → 所以知道病可以痊愈；工作本此句另起一段。

全篇总结

太阳上篇三十条读完，可以收成几句带得走的话。

一、太阳病是一种状态，不是一种病名。脉浮、头项强痛、恶寒，三样齐了就是"病在表、正气尚能抗邪"的状态，不论今天叫什么病。六经是病位加病势的分类，不是解剖。

二、太阳病的分界线在有汗无汗。有汗、恶风、脉缓是中风，用桂枝汤调和营卫；无汗、体痛、脉紧是伤寒，用麻黄汤（中篇）开表发汗；不恶寒反口渴是温病，辛温发汗是禁忌。

三、传经看脉证，不看日子。脉静证不见就是不传；欲吐、烦躁、脉数急才是要传。七日六日是周期的经验概括，不是钟表。

四、桂枝汤的价值一半在药、一半在煎服法。啜热粥、温覆、微似有汗、汗出停服、不必尽剂、不汗再服、忌口，这一套是全书发汗法的总样板，"不可令如水流离"是所有汗法的底线。

五、桂枝汤有明确的边界。无汗脉紧不用，误下后气不上冲不用，酒客不用，内热者误服有后患，喘家要加味。"观其脉证，知犯何逆，随证治之"是处理一切坏病的总原则。

六、加减跟着病机走。漏汗加附子，胸满去芍药，兼恶寒去芍加附，项背强加葛根，残余表邪用小剂量合方，水停利水，热入阳明改白虎。同一个症状可以由不同病机造成，方子要认病机，不认症状。

七、误治可以救，但要分先后。先复阳，再养阴，有燥结再少量泻，一误再误则回阳救逆。第 29、30 两条是这套顺序的完整示范。

八、读古方，读结构不读克数。汉代的两、铢、升、枚与今天不同，本文不换算，也不构成任何用药参考。

太阳上篇三十条的结构，可以列成下表：

段落	条号	内容	方剂
提纲	1	太阳病定义：脉浮、头项强痛、恶寒	无
分类	2、3	中风（有汗脉缓）与伤寒（无汗脉紧）	无
传变	4、5	传与不传，以脉证为准	无
别类	6	温病、风温及误汗下火之逆	无
愈期	7 至 10	发于阳阴、七日六日、欲解时、风家十二日	无
辨真假	11	皮肤骨髓寒热真假	无
桂枝汤主证	12、13	阳浮阴弱、汗出恶风、头痛发热	桂枝汤
加味	14	项背强几几反汗出	桂枝加葛根汤
禁忌	15 至 19	误下气上冲、坏病、无汗脉紧、酒客、喘家、吐脓血	桂枝汤（附厚朴杏子）
变方	20 至 22	漏汗、胸满、兼恶寒	桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤
轻剂合方	23 至 25	如疟状残余表邪、初服反烦、大汗脉洪	桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤
转里与微热	26、27	大烦渴脉洪大转阳明、热多寒少微郁	白虎加人参汤、桂枝二越婢一汤
水停	28	心下满小便不利	桂枝去桂加茯苓白术汤
误治救逆	29、30	误用桂枝后四步救逆及问答	甘草干姜汤、芍药甘草汤、调胃承气汤、四逆汤

来源与声明

• 底本：库内《伤寒论》汉张仲景殆知阁文本，"辨太阳病脉证并治上"一篇（文件约第 9 至 124 行）。原文逐字照录，只调整断行，宋臣校语随文照录。
• 条号：工作本不标条号，本文各条前的〔通行第 N 条〕依宋本通行编号（赵开美本系统，与现行教材一致）由整理者所加。工作本三十条的顺序与分合与通行本一致，未发现错简或合并。
• 古注引文：成无己《注解伤寒论》、柯琴《伤寒来苏集》、尤怡《伤寒贯珠集》、徐大椿《伤寒论类方》，均引自库内同目录工作本，文中标"古注"。
• 疑字与异文清单：第 6 条"时螈〔?〕"后缺一字，通行本作"瘈疭"；第 12 条方后"〔?〕咀"前缺一字，通行本作"㕮咀"；第 12 条"遍身〔?〕微似有汗"缺一字，通行本作"漐漐"；第 12 条"流离"通行作"流漓"；第 14 条"项背强KT KT〔?〕"为电子文本对"几几"的转写；第 11 条"病患"通行作"病人"；第 18 条"浓朴"即"厚朴"；第 20 条桂枝加附子汤甘草"三两"通行本多作"二两"；第 21 条"促，一作纵"为宋本自带异文；第 28 条"去桂"一说当作"去芍"，存疑；第 30 条与成无己本个别字有异。
• 本文为 AI 辅助初稿，未经专家审定，未作影印对校；不构成医疗建议，不作自诊自疗依据；文中所有方药、剂量、煎服法均属文献阅读，不作现实用药参考。

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