伤寒论阳明病篇白话详注（三）：从茵陈蒿汤发黄到麻黄连轺赤小豆汤的二十七条

本篇是 AI 辅助整理的白话详注，底本为本库《伤寒论》汉张仲景殆知阁文本"辨阳明病脉证并治"一篇的末段，范围是工作本第 935 行至第 1022 行，即宋本通行编号第 236 条（"阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也"）至第 262 条（"伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之"），共 27 条、12 个阅读单元，所录原文一句不省，方剂药物、剂量、煎服法与宋本随文小注（"一作息""一作如""一云不大便""一云大柴胡汤""一作温""连翘根是""用前第一方""用前第二方""用前第二十一方""用前第二十三方""用前第二十四方"）一并照录。本册区间内没有北宋林亿等人的"臣亿等谨按"校语。工作本原无条号，各条前的〔通行第 N 条〕为整理者所加，条号以本段连续编号为准。本篇上接阳明篇白话详注（二）（同批并行写作），是阳明篇的末册；阳明篇通行第 179 至 262 条至此全部注完，工作本第 1023 行起的"辨少阳病脉证并治"尚未注解。

医学免责： 原文含古代方药、剂量与煎服法，一律作文献阅读，不构成医疗建议，不作自诊自疗依据。本文不给任何用药、剂量、煎服的现实建议，不把古代剂量换算成现代处方，不作任何疗效承诺。本册出现的大承气汤、调胃承气汤含大黄与芒硝，小承气汤含大黄，都是攻下之剂，条文自己就说"不可攻之""攻之必溏""须小便利，屎定硬，乃可攻之"；茵陈蒿汤、麻子仁丸含大黄，麻子仁丸大黄用到一斤；抵当汤含水蛭、虻虫，是破血峻药；麻黄连轺赤小豆汤含麻黄；吴茱萸汤以吴茱萸为主药，性味辛热；栀子柏皮汤、五苓散亦为古方。以上均只作文献阅读，本文对这些方子不作任何用法、用量、煎服的说明或建议。第 252 至 254 条"急下之"是古人对危急证候的处置判断，第 236 条"身必发黄"、第 258 条"必协热便脓血"是古人预后判断，照译，不作现实推断。凡有健康问题，请找有资质的医生。

本册范围与读法

本册是阳明篇的末册。首册（第 179 至 208 条）立提纲、外证、来路与禁例，以三承气汤首出作结；第二册（第 209 至 235 条）讲燥屎的试探法、谵语的虚实、三阳合病与白虎汤、栀子豉汤、猪苓汤的清法、蜜煎导的导法，以及阳明表证的桂枝汤、麻黄汤；本册接着把阳明病的几个专题讲完。宋本方序从"方二十三"（茵陈蒿汤）排到"方四十四"（麻黄连轺赤小豆汤）。主线可以分成十股。第一股是茵陈蒿汤发黄（第 236 条），以"热越"与"瘀热在里"立发黄的条件；第二股是抵当汤蓄血（第 237 条），以"喜忘"与"大便反易、其色必黑"辨蓄血；第三股是燥屎与大承气汤的辨识（第 238 至 242 条），给出绕脐痛、发作有时、烦不解腹满痛、大便乍难乍易、喘冒不能卧等体征，又用"初头硬，后必溏"划出不可攻的界线；第四股是吴茱萸汤（第 243 条），治食谷欲呕的阳明中寒；第五股是太阳病转属阳明与五苓散（第 244 条）；第六股是三条脉法与脾约麻子仁丸（第 245 至 247 条），从汗多亡津讲到趺阳脉浮涩、脾为约；第七股是调胃承气汤与小承气汤的层次（第 248 至 250 条）；第八股是从"少少与小承气汤"到大承气汤的渐进过程（第 251 条）；第九股是急下三条与腹满不减（第 252 至 255 条），以及阳明少阳合病、下后瘀血与便脓血（第 256 至 258 条）；第十股是发黄四条（第 259 至 262 条），一条寒湿在里不可下，三条给出茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤三方，阳明篇以此收束。

与前两册的关系，可以用"边界"两个字把握。首册回答"什么是阳明病"，第二册回答"阳明热实怎么辨、怎么下、怎么清"，本册回答的是"阳明病走到边上会变成什么"：热不得越就变成发黄（第 236、260 至 262 条），热入血分就变成蓄血（第 237、257 条）或便脓血（第 258 条），津液偏渗就变成脾约（第 247 条）或十日不更衣而无所苦（第 244 条），阴液将竭就要急下（第 252 至 254 条），中焦虚寒就要温（第 243 条），少阳来合就要看脉负不负（第 256 条），寒湿在里就不可下（第 259 条）。本册二十七条中，明写大承气汤的有十条（第 238、240、241、242、251、252、253、254、255、256 条），不出下法的也有八条（第 243、244、245、246、258、259、261、262 条）。阳明篇从头到尾都在用禁例和例外给攻下划边界，读到末册这一点尤其清楚。库内伤寒六经框架把阳明概括为"里实热"一路，可以配合本册读，读完会知道这个概括只是主干。

读法上有四点提示。第一，抓住"小便"。第 236 条小便不利则发黄，第 242 条小便不利而大便乍难乍易，第 244 条小便数则大便必硬，第 247 条涩则小便数、大便则硬，第 251 条小便少则未定成硬、小便利则屎定硬，第 260 条小便不利、身黄如橘子色：阳明篇的湿与燥，全看津液从哪条路走，本册把这条线索用到了极处。第二，留意措辞的轻重。"主之""宜""与""可攻""不可攻""和之愈""少少与""微和之""急下之""当下之"，本册几乎每一种都出现了，尤怡（古注）说阳明篇的下法各条"或曰和，或曰下，或曰急下……各随病之大小缓急而异其治"，读时把这些字眼逐条记下来对照，就是阳明篇下法的全部层次。第三，发黄四条要与首册第 187、199、200、206 条合读，把"热越""小便""橘子色""寒湿"四个关键词连成一线；三方的分工（下热、清热、散热）是尤怡的概括，本文引用而不改原文。第四，本册的用字与断行。工作本第 238 条"心中懊 而烦"脱一字，第 236 条方后"小盒饭利"是电子文本把"便当"误转成"盒饭"，本文各标〔?〕并在末尾疑字清单给暂读；"病患"即病人，"浓朴"即厚朴；第 241 条"方二十七"与第 250 条"（用前第二方。）"在工作本各另起一行，本文接读；第 253 条小注"一云大柴胡汤"，在成无己本所附赵本注中系于第 252 条，两本位置不同，本文照工作本。此外，本册出现的吴茱萸汤、五苓散、抵当汤、桂枝汤在本书别处也出现过，本文只讲它们在阳明篇的位置，方药只作文献阅读，不作任何用法用量的说明。

一、热越与瘀热在里：发热汗出者热越不能发黄，但头汗出剂颈而还、小便不利、渴引水浆者身必发黄，茵陈蒿汤主之（第 236 条，附茵陈蒿汤方）

【原文】

〔通行第 236 条〕○阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。方二十三。

茵陈蒿（六两） 栀子（擘，十四枚） 大黄（去皮，二两）

上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升；内二味，煮取三升，去滓，分三服。小盒饭〔?〕利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

【白话】 〔第 236 条〕阳明病，发热、出汗的，这是热（随汗）向外发越，不会发黄。只是头上出汗，身上没有汗，（汗）到颈部为止就回转，小便不通利，口渴而要喝水的，这是瘀积的热在里面，身上一定发黄，用茵陈蒿汤主治。第二十三方。

茵陈蒿（六两） 栀子（掰开，十四枚） 大黄（去皮，二两）

以上三味，用水一斗二升，先煮茵陈，煮到减少六升；放入另外二味，煮到剩三升，去掉药渣，分三次服。小便应当〔?〕通利，尿像皂荚汁的样子，颜色纯赤，一夜之后腹部（胀满）减轻，黄从小便排出去。

【讲解】 这一条是阳明篇发黄的正条，也是茵陈蒿汤的出方条。开头两个字"热越"是全条的钥匙：越是越出、发散的意思，热能随汗从体表散出去，就叫热越；热越则湿热不郁，"不能发黄"。反过来，热不能越，就是发黄的第一个条件。条文用三组证描述热不能越的样子：一是"但头汗出，身无汗，剂颈而还"，汗只出在头面，到脖子为止，身上无汗，说明热被闭在里面，只能从头面这个最高处冒出一点；二是"小便不利"，湿不能从小便下走；三是"渴引水浆"，热盛伤津所以渴，喝进去的水又不能化气，反而助湿。热不得越于外、湿不得泄于下，两相郁蒸，就是"瘀热在里"，瘀是郁积的意思。首册第 199 条"无汗、小便不利、心中懊憹者，身必发黄"，第 200 条"被火，额上微汗出，小便不利者，必发黄"，第 187 条"小便自利者，不能发黄"，说的都是这两个条件，本条把它们合成一条并给出方子。

古注对病机的表述大同小异。成无己（古注）说"但头汗出，身无汗，剂颈而还者，热不得越也；小便不利，渴引水浆者，热甚于胃，津液内竭也；胃为土而色黄，胃为热蒸，则色夺于外，必发黄也"，用五行的土色解释黄；柯琴（古注）说"阳明多汗，此为里实表虚，反无汗，是表里俱实矣"，把无汗看成表实、腹满小便不利看成里实；尤怡（古注）说得最直接："湿与热得，瘀郁不解，则必蒸发为黄矣。茵陈蒿汤苦寒通泄，使病从小便出也。"徐大椿（古注）引《本草》"茵陈主热结黄疸"。后世把这一类湿热郁蒸的发黄叫"阳黄"，把第 259 条寒湿在里的发黄叫"阴黄"，"阳黄""阴黄"两个名目是后世的说法，本书原文没有。

方子只有三味：茵陈蒿六两、栀子十四枚、大黄二两。煎法有讲究，先煮茵陈，从一斗二升煮到六升，再下栀子、大黄，取三升分三服。成无己（古注）解方："茵陈、栀子之苦寒，以逐胃燥……大黄之苦寒，以下瘀热。"方后一段"小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也"，是古人对药后反应的观察记录：小便通了，尿色深赤如皂荚汁，一夜之后腹满减轻，黄从小便去。这段话点明本方的出路是小便，与后面第 262 条麻黄连轺赤小豆汤从汗解、第 261 条栀子柏皮汤清热相对，尤怡（古注）后来概括为"茵陈蒿汤是下热之剂，栀子柏皮汤是清热之剂，麻黄连轺赤小豆汤是散热之剂"。工作本"小盒饭利"四字，是电子文本把"便当"二字误转成"盒饭"所致，通行本作"小便当利"，本文照录并标〔?〕。柯琴本大黄作一两，与工作本二两不同，本文照录工作本。方药只作文献阅读，不作任何用法用量煎服说明。

【字词】

词	义
热越	热随汗向外发越、散出。越，越出
但头汗出	只有头上出汗
剂颈而还	汗到颈部为止就回转，颈以下无汗。剂，同"齐"，到……为止
小便不利	小便不通利、量少
渴引水浆	口渴要喝水。引，引饮
瘀热在里	热郁积在里面不能散出。瘀，郁积
茵陈蒿汤	茵陈蒿、栀子、大黄，宋本阳明篇方二十三，治湿热发黄
擘	掰开
减六升	煮到水量减少六升，即一斗二升煮到六升
内二味	放入另外两味。内，同"纳"
小盒饭〔?〕利	工作本"盒饭"二字为电子文本将"便当"误转，通行本作"小便当利"，意为小便应当通利，暂读"便当"
皂荚汁	皂荚的汁液，色深赤，形容尿色
色正赤	颜色纯赤
一宿腹减	一夜之后腹部胀满减轻。宿，一夜
黄从小便去	黄色从小便排出，指本方的出路在小便
阳黄、阴黄	后世对湿热发黄与寒湿发黄的名目，本书原文无此二词

二、喜忘与蓄血：阳明证其人喜忘者必有蓄血，本有久瘀血故令喜忘，屎虽硬大便反易其色必黑者宜抵当汤下之（第 237 条，附抵当汤方）

【原文】

〔通行第 237 条〕○阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。方二十四。

水蛭（熬） 虻虫（去翅足，熬，各三十个） 大黄（酒洗，三两） 桃仁（去皮尖及两仁者，二十个）

上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升；不下更服。

【白话】 〔第 237 条〕阳明病证，这个人容易忘事的，一定有蓄积的血。之所以这样，是本来就有久积的瘀血，所以让人容易忘事；大便虽然硬，排出来反而容易，颜色一定是黑的，宜用抵当汤攻下它。第二十四方。

水蛭（炒过） 虻虫（去掉翅膀和脚，炒过，各三十个） 大黄（用酒洗过，三两） 桃仁（去掉皮尖以及两仁的，二十个）

以上四味，用水五升，煮到剩三升，去掉药渣，温服一升；不泻下就再服。

【讲解】 本条是阳明篇的蓄血证。太阳篇第 124、125 条讲过抵当汤：太阳病六七日表证仍在、脉微而沉、其人发狂、少腹硬满、小便自利，是热在下焦与血相结，那是新病，症状是"如狂""发狂"。阳明篇这一条不同，主症是"喜忘"，就是善忘、记性坏，条文自己说原因是"本有久瘀血"，是旧病遇到阳明热而发作。成无己（古注）引《内经》"血并于下，乱而喜忘"作解；尤怡（古注）说"蓄血者，热与血蓄于血室也，以冲任之脉并阳明之经，而其人又本有瘀血"；徐大椿（古注）讲得最细："心主血，血凝则心气结，而失其官矣；蓄不甚，故不狂……此乃旧病，非伤寒时所得者。"新蓄血则狂，久瘀血则忘，狂与忘是程度之别，这是古注对太阳、阳明两处蓄血的通行分法。

第二个辨证点在大便："屎虽硬，大便反易，其色必黑。"阳明病大便硬，通常排出困难；这里大便虽硬却排得容易，因为血性滑利，瘀血润着肠道；颜色黑，是瘀血随大便下来。徐大椿（古注）说"血性滑利""浮血亦有随便而下者"。硬、易、黑三个字眼合起来，就把蓄血和燥屎分开了：燥屎是硬而难、色不黑，蓄血是硬而易、色黑。后面第 257 条"至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤"，是本条的呼应，两条一个从记性看，一个从下后脉数不解、消谷喜饥看，都归到瘀血。

方子与太阳篇第 124 条抵当汤相同：水蛭、虻虫各三十个，大黄三两酒洗，桃仁二十个，煎服法"温服一升，不下更服"。水蛭、虻虫是动物药，古人以其破血逐瘀，配大黄、桃仁攻下瘀血，是本书最峻的破血方；"不下更服"是以泻下为度，与麻子仁丸"渐加以知为度"、大承气汤"得下余勿服"同属以效应为度的服法。柯琴本把本条排在桃核承气汤之下，与宋本系于抵当汤不同，本文照工作本。"阳明证"三字通行本亦作"阳明证"而不作"阳明病"，古注或以为指见有阳明的证候而不必是纯阳明病，本文照录。方药只作文献阅读，不作任何用法用量煎服说明。

【字词】

词	义
阳明证	阳明病的证候；通行本亦作"阳明证"，与"阳明病"措辞不同
喜忘	善忘、容易忘事
蓄血	瘀血蓄积在体内
久瘀血	久积的瘀血，指旧病
屎虽硬，大便反易	大便虽硬却排出容易，因瘀血滑利
其色必黑	大便颜色一定发黑，瘀血随便而下
抵当汤	水蛭、虻虫、大黄、桃仁，破血逐瘀之方，首见太阳篇第 124 条，宋本阳明篇方二十四
水蛭	蚂蟥，动物药
虻虫	牛虻，动物药
熬	古代炮制法，指干炒
去皮尖及两仁者	去掉桃仁的皮、尖，以及一壳双仁的
不下更服	不泻下就再服
桃核承气汤	太阳篇第 106 条方，柯琴本把本条系于其下

三、燥屎可攻与不可攻：下后心中懊憹而烦有燥屎者可攻，腹微满初头硬后必溏者不可攻，不大便五六日绕脐痛烦躁发作有时者此有燥屎（第 238、239 条）

【原文】

〔通行第 238 条〕○阳明病，下之，心中懊 〔?〕而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。方二十五。（用前第二方。）

〔通行第 239 条〕○病患不大便五六日，绕脐痛、烦躁、发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

【白话】 〔第 238 条〕阳明病，用了下法之后，心中懊憹〔?〕（烦闷难受）而心烦，胃中有燥屎的，可以攻下。腹部微微胀满，大便开头硬，后面一定溏薄的，不可以攻下它。如果有燥屎的，宜用大承气汤。第二十五方。（用前面第二方。）

〔第 239 条〕病人不大便五六天，绕着肚脐痛、烦躁、发作有一定时间的，这是有燥屎，所以使人不大便。

【讲解】 这两条讲同一件事：怎样判断肠中有没有燥屎。燥屎是阳明篇的核心概念，指肠中干结成块的粪便，是"胃家实"的有形之实；有燥屎则大承气汤可攻，无燥屎则不可攻，这是承气汤用与不用的分界。第 238 条的情境是阳明病已经下过一次，仍然"心中懊憹而烦"。心中懊憹，在太阳篇第 76 条与本篇第 228 条都是栀子豉汤证，是下后余热留扰胸膈的虚烦；但本条说"胃中有燥屎者，可攻"，就是同样的懊憹而烦，如果肠中有燥屎，那就不是虚烦，是实烦，要用大承气汤。成无己（古注）把这个分界说得很明白："下后心中懊憹而烦者，虚烦也，当与栀子豉汤；若胃中有燥屎者，非虚烦也，可与大承气汤下之。"怎么知道有没有燥屎？条文给出反证："腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。"腹部只是微满，大便开头硬、后面溏，说明燥结只在头一截，肠中未成燥屎，攻之徒伤正气。上一册第 209 条讲"少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也"，是用小承气汤试探；本条则从腹满的程度与大便的形态判断，两条合看，就是本书鉴别燥屎的两种方法。第 251 条"未定成硬，攻之必溏"再说一遍，可见张仲景对"初硬后溏"这个不可攻的标志反复申明。

第 239 条从另一个角度给燥屎的体征：不大便五六日、绕脐痛、烦躁、发作有时。成无己（古注）说"胃中燥实，气不得下通，故绕脐痛，烦躁，发作有时也"。绕脐痛是燥屎所在的位置，肠道被硬块阻塞，气不得通则痛；烦躁是热扰；"发作有时"是关键，痛与烦躁不是持续的，而是定时发作，与上一册潮热"日晡所发"的节律相应，古注多以为是燥屎与胃气相争有时。本条没有出方，后世通常读为大承气汤证，工作本也确实没有编方号，本文照录不补。尤怡（古注）在《伤寒贯珠集》阳明篇的下法各条后总结说"以上下法共十五条，然其间或曰和，或曰下，或曰急下，或一服利止后服，各随病之大小缓急而异其治"，本册第 238 至 255 条正是这十五条的主体，读者可以把"可攻""不可攻""宜""与""和之""急下""当下"这些措辞逐条记下来对照。工作本第 238 条"懊"后脱一字并留有空格，通行本作"懊憹"，本文标〔?〕暂读"憹"。大承气汤含大黄、芒硝，只作文献阅读。

【字词】

词	义
心中懊 〔?〕	工作本脱一字，留有空格，通行本作"心中懊憹"，暂读"憹"；懊憹（读 ào náo），心中烦闷难受、无法名状
燥屎	肠中干结成块的粪便，阳明有形之实的标志
可攻	可以用攻下法
腹微满	腹部微微胀满
初头硬，后必溏	大便开头一截硬，后面一定溏薄，是未成燥屎的标志
用前第二方	大承气汤方见首册第 208 条，宋本阳明篇方二
病患	即病人，工作本用字
绕脐痛	绕着肚脐周围疼痛
发作有时	定时发作，不是持续不断
故使不大便	所以使人不大便
栀子豉汤	太阳篇第 76 条方，治虚烦懊憹，与本条燥屎实烦相对

四、燥屎三种辨法：烦热汗出则解又如疟状日晡发热者脉实宜下脉浮虚宜汗，大下后六七日不大便烦不解腹满痛者本有宿食，小便不利大便乍难乍易喘冒不能卧者有燥屎（第 240、241、242 条）

【原文】

〔通行第 240 条〕○病患烦热，汗出则解；又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。方二十六。（大承气汤用前第二方，桂枝汤用前第二十一方。）

〔通行第 241 条〕○大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

方二十七。（用前第二方。）

〔通行第 242 条〕○病患小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒（一作息）不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。方二十八。（用前第二方。）

【白话】 〔第 240 条〕病人烦热，出汗就缓解了；又像疟疾的样子，在日晡时分（下午三至五时前后）发热的，属于阳明。脉实的，宜用下法；脉浮而虚的，宜用发汗法。用下法给大承气汤，发汗宜用桂枝汤。第二十六方。（大承气汤用前面第二方，桂枝汤用前面第二十一方。）

〔第 241 条〕大下之后，六七天不大便，心烦不解，腹部胀满疼痛的，这是有燥屎。之所以这样，是本来就有宿食的缘故，宜用大承气汤。

第二十七方。（用前面第二方。）

〔第 242 条〕病人小便不通利，大便忽而困难忽而容易，时常有轻微发热，气喘、头目昏冒（另一本作"息"）不能躺卧的，有燥屎，宜用大承气汤。第二十八方。（用前面第二方。）

【讲解】 三条都落在"燥屎"两字上，但各自的入手点不同。第 240 条先从"如疟状、日晡所发热"定位到阳明，再用脉分表里：脉实是里实，用大承气汤下；脉浮虚是热仍在表、正气不足，用桂枝汤发汗。日晡是申时前后，上一册第 212 条"日晡所发潮热"、首册第 193 条"阳明病欲解时，从申至戌上"，都把阳明与日晡联系在一起；本条又说"如疟状"，是发热定时来去，像疟疾一样，所以要再验脉才能定。成无己（古注）说"虽得阳明证，未可便为里实，审看脉候，以别内外"。"桂枝汤用前第二十一方"指上一册第 234 条"阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤"，那是宋本阳明篇的方二十一；阳明篇有桂枝汤、麻黄汤，说明阳明病也有表证阶段，柯琴（古注）称之为阳明之表，这是读阳明篇不能忘的一层。"烦热，汗出则解"是说这种烦热本可随汗而解，一汗即解者不属阳明，汗后又如疟状定时发热者才属阳明，前半句是为后半句作铺垫的。

第 241 条讲"大下后"仍有燥屎。已经用大下法，为什么六七日又不大便、烦不解、腹满痛？条文自己回答："本有宿食故也。"宿食是胃肠中积存未化的食物，下法去了一部分热结，宿食又化燥成屎。成无己（古注）说"大下之后，则胃弱不能消谷，至六七日不大便，则宿食已结不消，故使烦热不解而腹满痛"。这一条与第 255 条"腹满不减，减不足言，当下之"同一思路：下后没有变证而实证仍在，是下之未尽，仍可再下。工作本本条"方二十七"另起一行，本文接读。

第 242 条最难，因为它与阳明篇的通例相反。阳明篇的通例是小便利则大便硬（第 244、247、251 条），本条却是"小便不利"而有燥屎。成无己（古注）解释说"此以有燥屎，故小便不利，而大便乍难乍易"，就是燥屎阻塞在肠中，气机不通，小便反而不利，大便时而难、时而易（燥屎旁的稀便可以绕过硬块流出，所以乍易）。"时有微热"是燥屎之热不是壮热，"喘冒不能卧"是腑气不通、浊气上逆，喘是气上，冒是头目昏蒙。宋本小注"一作息"，说"喘冒"另一本作"喘息"。三条合起来，本册给燥屎的辨识点有：绕脐痛、发作有时（第 239 条），烦不解、腹满痛（第 241 条），大便乍难乍易、喘冒不能卧（第 242 条），再加上上一册的潮热、谵语、转失气、手足濈然汗出，构成本书判断燥屎的全部依据。三条中两条用"病患"起句，是工作本"病人"的用字。大承气汤含大黄、芒硝，只作文献阅读。

【字词】

词	义
烦热	心烦而发热
如疟状	像疟疾那样定时发作寒热
日晡所	日晡时分，申时前后，约下午三至五时。所，表约略
脉实	脉象充实有力，主里实
脉浮虚	脉浮而按之无力，主表热正虚
用前第二十一方	桂枝汤方见上一册第 234 条，宋本阳明篇方二十一
大下后	用过峻下之剂以后
宿食	胃肠中积存未消化的食物
乍难乍易	忽而困难忽而容易
微热	轻微发热
喘冒	气喘而头目昏冒。冒，昏蒙
一作息	宋本小注，"喘冒"另一本作"喘息"
不能卧	不能躺卧
病患	即病人，工作本用字

五、吴茱萸汤：食谷欲呕属阳明，得汤反剧者属上焦（第 243 条，附吴茱萸汤方）

【原文】

〔通行第 243 条〕○食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。吴茱萸汤。方二十九。

吴茱萸（洗，一升） 人参（三两） 生姜（切，六两） 大枣（擘，十二枚）

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合。日三服。

【白话】 〔第 243 条〕吃了谷物就想呕吐的，属于阳明，用吴茱萸汤主治。服了汤反而加剧的，（病）属于上焦。吴茱萸汤。第二十九方。

吴茱萸（洗过，一升） 人参（三两） 生姜（切，六两） 大枣（掰开，十二枚）

以上四味，用水七升，煮到剩二升，去掉药渣，温服七合。一天服三次。

【讲解】 这一条是阳明篇里少见的温法，与前后一连串大承气汤条文形成鲜明对照。"食谷欲呕"，是吃进谷物就想吐，病在受纳谷物的地方，就是胃，所以说"属阳明"。但这个阳明不是热实，而是中寒：胃中虚冷，不能受纳，谷入即呕。首册第 190 条"阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒"，第 194 条"阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也"，上一册第 226 条"若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕"，讲的都是阳明中寒一路；本条给出了这一路的方子。吴茱萸汤四味：吴茱萸一升、人参三两、生姜六两、大枣十二枚。吴茱萸辛热，生姜辛温，成无己（古注）引《内经》"寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛"解方："吴茱萸、生姜之辛以温胃，人参、大枣之甘以缓脾。"徐大椿（古注）特别指出"食谷欲呕者，必食谷而呕，受病在纳谷之处，与干呕迥别"，即本条的呕是有物可呕、因食而呕，与少阳的干呕不是一回事。

后半句"得汤反剧者，属上焦也"是本条的难点，也是张仲景鉴别诊断的一个范例。服了温中的吴茱萸汤，呕反而加重，说明病位不在中焦的胃，而在上焦的胸膈。古注对"上焦"的病性看法不一。成无己（古注）说"上焦主内，胃为之市，食谷欲呕者，胃不受也……得汤反剧者，上焦不内也，以治上焦法治之"，只说上焦不能受纳，没有说寒热。尤怡（古注）说"食谷欲呕，有中焦与上焦之别，盖中焦多虚寒，而上焦多火逆也……若得汤反剧，则仍是上焦火逆之病，宜清降而不宜温养者矣。仲景于疑似之间，细心推测如此"，把上焦读成火逆，与中焦虚寒相对。柯琴（古注）另有一说："服汤反剧者，以痰饮在上焦为患，呕尽自愈，非谓不宜服也"，认为反剧是痰饮被温药鼓动而呕，呕完自愈，并不是吴茱萸汤用错了。徐大椿（古注）说"上焦指胸中，阳明乃中焦也"，只点病位。三家之中，尤怡读为火逆的说法在后世最通行，本文并列指出，不作取舍。

吴茱萸汤在本书三见：本条治阳明食谷欲呕，少阴篇第 309 条治"吐利，手足逆冷，烦躁欲死"，厥阴篇第 378 条治"干呕，吐涎沫，头痛"，三条病位不同，共同点都是中焦虚寒、浊阴上逆。徐大椿（古注）把三条同列在吴茱萸汤下，并称第 309 条"此胃气虚寒之症"、第 378 条"此胃中有寒饮之症"。读本条要记住的是：阳明篇不是只讲清下，能食不能食这把尺子量出的中寒一路，方子就落在这里。工作本"吴茱萸汤。方二十九。"在"属上焦也"之后重出方名，是宋本编次的格式，本文照录。尤怡本吴茱萸作"一斤"，工作本作"一升"，本文照录工作本。方药只作文献阅读，不作任何用法用量煎服说明。

【字词】

词	义
食谷欲呕	吃进谷物就想呕吐，病在受纳之处
属阳明	病属阳明胃，此处指阳明中寒
吴茱萸汤	吴茱萸、人参、生姜、大枣，温中降逆之方，宋本阳明篇方二十九，本书三见
得汤反剧	服了汤药反而加重
上焦	三焦之上部，指胸膈；古注或读为火逆，或读为痰饮
洗	吴茱萸的炮制法，以汤洗去其浊气
七合	十合为一升，七合即十分之七升
中寒	阳明病中的虚寒一类，以不能食为标志，见首册第 190 条
干呕	有声无物的呕，与本条食谷而呕不同

六、太阳转属阳明与五苓散：寸缓关浮尺弱发热汗出复恶寒不呕但心下痞者此以医下之，不恶寒而渴者转属阳明，小便数者大便必硬不更衣十日无所苦，渴者宜五苓散（第 244 条，附五苓散方）

【原文】

〔通行第 244 条〕○太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。方三十。

猪苓（去皮） 白术 茯苓（各十八铢） 泽泻（一两六铢） 桂枝（去皮，半两）

上五味，为散，白饮和服方寸匕，日三服。

【白话】 〔第 244 条〕太阳病，寸脉缓、关脉浮、尺脉弱，这个人发热出汗，又怕冷，不呕吐，只是心下痞塞的，这是因为医生用了下法。如果没有用下法，病人不怕冷而口渴的，这是转属阳明了。小便次数多的，大便一定硬，十天不解大便，也没有什么痛苦。口渴想喝水，少量少量地给他，只按照法度来救治。口渴的，宜用五苓散。第三十方。

猪苓（去皮） 白术 茯苓（各十八铢） 泽泻（一两六铢） 桂枝（去皮，半两）

以上五味，做成散剂，用米汤调和服一方寸匕，一天服三次。

【讲解】 本条从太阳病讲起，一条之内走了三段路。第一段是脉与证：寸缓、关浮、尺弱，三部脉分开说，与太阳篇第 12 条"阳浮而阴弱"的说法相类而不同，成无己（古注）说"太阳病脉阳浮阴弱，为邪在表；今寸缓、关浮、尺弱，邪气渐传里"。证是发热汗出、复恶寒、不呕、但心下痞。发热汗出恶寒是表未解，不呕说明没有入少阳，心下痞则是不该有的：条文判断"此以医下之也"，是医生下早了，邪气留于心下成痞，与太阳下篇第 151 条"脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞"同一机理。第二段是转属：如果没有误下，病人从恶寒变成不恶寒而渴，这就是转属阳明了。不恶寒是太阳证罢，渴是阳明热盛伤津，首册第 182 条"不恶寒反恶热"、第 185 条"因转属阳明"，都在这里得到印证。第三段最有意思："小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。"小便次数多，津液偏渗于膀胱，肠中干燥，大便必硬；但这种硬只是津液不足，没有燥屎的潮热谵语腹满痛，所以十天不大便也没什么苦楚，不必攻下。成无己（古注）说"若是无满实，虽不更衣十日无所苦也，候津液还入胃中，小便数少，大便必自出也"，与首册第 203 条"当问其小便日几行……今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也"同一思路。这一段是阳明篇"不可攻"系列的又一条：大便硬不等于燥屎，无所苦者不必下。

末尾"渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散"，与太阳篇第 71 条"渴欲饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈……小便不利，微热消渴者，五苓散主之"几乎同一口气。少少与之，是怕一次饮水过多反而停饮；"但以法救之"是说要按证候所在选法，不是一律给五苓散；"渴者，宜五苓散"是其中一法。成无己（古注）说"渴欲饮水者，少少与之，以润胃气，但审邪气所在，以法救之。如渴不止，与五苓散是也"。后世注家对末句与前文"小便数"是否相合有疑，因为五苓散证通常是小便不利，有人以为这里的渴当指小便不利之渴，或以为五苓散取其化气布津以止渴，本文照录不改，只指出有此疑问。五苓散方与太阳篇第 71 条完全相同：猪苓、白术、茯苓各十八铢，泽泻一两六铢，桂枝半两，为散，白饮和服方寸匕，铢是古代小单位，二十四铢为一两。方寸匕是古代量药的匕，一寸见方。"病患"即病人，工作本用字。方药只作文献阅读，不作任何用法用量说明。

【字词】

词	义
寸缓、关浮、尺弱	寸、关、尺三部脉分别为缓、浮、弱
复恶寒	又怕冷
但心下痞	只是心下痞塞
此以医下之也	这是因为医生用了下法
如其不下者	如果没有用下法
病患	即病人，工作本用字
转属阳明	病从太阳转入阳明
小便数	小便次数多
不更衣	不解大便，古人的委婉说法
无所苦	没有什么痛苦
少少与之	少量少量地给
但以法救之	只按照法度来救治，即按证候所在选法
五苓散	猪苓、白术、茯苓、泽泻、桂枝，方见太阳篇第 71 条，宋本阳明篇方三十
铢	古代重量小单位，二十四铢为一两
白饮	米汤
方寸匕	古代量药器具，一寸见方的匕，取药一平匕

七、三条脉法与脾约麻子仁丸：汗出多为太过亡津液大便因硬，脉浮而芤胃气生热其阳则绝，趺阳脉浮而涩浮则胃气强涩则小便数其脾为约麻子仁丸主之（第 245、246、247 条，附麻子仁丸方）

【原文】

〔通行第 245 条〕○脉阳微而汗出少者，为自和（一作如）也；汗出多者，为太过；阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。

〔通行第 246 条〕○脉浮而芤，浮为阳，芤为阴；浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。

〔通行第 247 条〕○趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。方三十一。

麻子仁（二升） 芍药（半斤） 枳实（炙，半斤） 大黄（去皮，一斤） 浓朴（炙，去皮，一尺）

杏仁（去皮尖，熬，别作脂，一升）

上六味，蜜和丸如梧桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

【白话】 〔第 245 条〕脉的阳部微弱而出汗少的，是自然调和（另一本作"如"）；出汗多的，是太过；阳脉充实，因而发他的汗，汗出多的，也是太过。太过的，是阳（气）隔绝在里，丧失津液，大便因此而硬。

〔第 246 条〕脉浮而芤，浮属阳，芤属阴；浮与芤相互搏结，胃气生热，那阳（气）就隔绝了。

〔第 247 条〕趺阳脉浮而涩，浮就是胃气强，涩就是小便次数多；浮与涩相互搏结，大便就硬，那是脾被约束，用麻子仁丸主治。第三十一方。

麻子仁（二升） 芍药（半斤） 枳实（炙过，半斤） 大黄（去皮，一斤） 厚朴（炙过，去皮，一尺）

杏仁（去掉皮尖，炒过，另外研成脂，一升）

以上六味，用蜜调和做成丸，像梧桐子那么大。用饮汤送服十丸，一天服三次，逐渐增加，以见效为度。

【讲解】 三条都是脉法，讲的都是津液与大便硬的关系，最后落到脾约的方子上。第 245 条讲汗出多少。脉阳微、汗出少，是邪气少、汗出适当，"自和"；汗出多则伤津，是"太过"；阳脉实、因发其汗而汗出多，也是太过。太过的后果是"阳绝于里，亡津液，大便因硬"。"阳绝于里"四字古注读法不一，成无己（古注）说"汗出多者，亡其阳，阳绝于里，肠胃干燥，大便因硬也"，把阳读为阳气，绝读为隔绝、竭绝；后世多以此处的"阳"指津液，因为下文紧接"亡津液"。无论哪种读法，"绝"都不是死绝，而是津液竭于内的意思。宋本小注"一作如"，说"自和"另一本作"自如"。第 246 条讲芤脉：浮而芤，浮为阳，芤为阴，芤脉浮大中空、按之如按葱管，主失血伤阴；浮芤相搏，是阳有余而阴不足，胃气因而生热，"其阳则绝"与上条同一句式，成无己（古注）说"浮芤相搏，阴阳不谐，胃气独治，郁而生热，消烁津液，其阳为绝"。两条合看，都是讲津液伤则胃燥、胃燥则大便硬的道理，为第 247 条作铺垫。

第 247 条是本单元的重点，也是首册第 179 条"太阳阳明者，脾约是也"的正解。趺阳脉在足背，是候脾胃的脉；浮是胃气强，涩是津液少而小便数；浮涩相搏，就是胃强而脾弱，大便因此硬，叫"其脾为约"。约是什么意思？成无己（古注）说"约者，俭约之约，又约束之约"，并引《内经》"饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行"来解释：脾本来替胃把津液输布到全身，现在胃强脾弱，脾被约束，津液不能四布，只能偏走膀胱，于是小便数、大便硬。徐大椿（古注）说"此即论中所云太阳阳明者脾约是也……太阳正传阳明，不复再传，故可以缓法治之"，点出脾约与三阳明的关系，也点出本方是缓法。尤怡（古注）在首册第 179 条下说"以其人胃阳素盛，脾阴不布，屎小而硬，病成脾约"，是同一意思。

方子六味：麻子仁二升、芍药半斤、枳实半斤、大黄一斤、厚朴一尺、杏仁一升，蜜和为丸，梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加以知为度。结构上是小承气汤（大黄、枳实、厚朴）加麻子仁、杏仁、芍药，再改汤为丸。成无己（古注）引《内经》"脾欲缓，急食甘以缓之"解方："麻仁、杏仁之甘，缓脾而润燥；津液不足，以酸收之，芍药之酸，以敛津液；肠燥胃强，以苦泄之，枳实、厚朴、大黄之苦，下燥结而泄胃强也。"丸剂缓下，"渐加以知为度"是从小量开始逐步增加、见效即止，与承气汤"得下余勿服"同属以效为度的服法。要注意大黄用到一斤，只是丸剂分服，每次十丸。厚朴"一尺"是以长度计量，是古方厚朴的一种计量方式。工作本"浓朴"即厚朴，"杏仁"另起一行，本文接读；成无己本厚朴作一斤（赵本作尺）、杏仁作一斤（赵本作升），尤怡本芍药、枳实作半升，成无己本"大便则难"（赵本作硬），本文照录工作本。本方含大黄，只作文献阅读，不作任何用法用量说明。

【字词】

词	义
脉阳微	脉的阳部（寸部或浮取）微弱
自和	自然调和，指汗出适当
一作如	宋本小注，"自和"另一本作"自如"
太过	超过限度，指汗出过多
阳脉实	阳部脉充实有力，表热甚
阳绝于里	阳气或津液竭绝、隔绝于里，古注读法不一，非死候
亡津液	丧失津液
芤	脉浮大中空，按之如葱管，主失血伤阴。芤，读 kōu
浮芤相搏	浮脉与芤脉相互搏结
趺阳脉	足背动脉，候脾胃之气。趺，读 fū
涩	脉往来艰涩不流利，主津少血少
其脾为约	脾被约束，津液不能四布，即脾约
麻子仁丸	麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁，蜜丸，宋本阳明篇方三十一，治脾约
浓朴	即厚朴，工作本电子文本简化用字
一尺	厚朴以长度计量
别作脂	杏仁另外研成膏脂
蜜和丸如梧桐子大	用蜜调和做成梧桐子大小的丸
饮服	用饮汤送服
以知为度	以见效为限度

八、调胃承气与小承气的层次：发汗不解蒸蒸发热者属胃调胃承气汤主之，吐后腹胀满者与调胃承气汤，吐下汗后微烦小便数大便因硬者与小承气汤和之愈（第 248、249、250 条）

【原文】

〔通行第 248 条〕○太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。方三十二。（用前第一方。）

〔通行第 249 条〕○伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。方三十三。（用前第一方。）

〔通行第 250 条〕○太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数、大便因硬者，与小承气汤，和之愈。方三十四。

（用前第二方。）

【白话】 〔第 248 条〕太阳病三天，发汗后不解，热气蒸腾似地发热的，属于胃，用调胃承气汤主治。第三十二方。（用前面第一方。）

〔第 249 条〕伤寒，用吐法之后，腹部胀满的，给调胃承气汤。第三十三方。（用前面第一方。）

〔第 250 条〕太阳病，或者用吐法、或者用下法、或者用发汗法之后，轻微心烦，小便次数多、大便因此变硬的，给小承气汤，调和它就会好。第三十四方。

（用前面第二方。）

【讲解】 三条一起看，是三承气汤中较轻的两张方的用例，读的重点是措辞与证候的对应。第 248 条的关键词是"蒸蒸发热"。成无己（古注）说"蒸蒸者，如热熏蒸，言甚热也"，是热从里向外蒸腾的样子，与第 240 条"如疟状，日晡所发热"的定时潮热不同，与太阳病的翕翕发热也不同。太阳病三日，发汗之后表证已解，热却蒸蒸而出，说明热已入胃，所以"属胃也"。这时没有腹满痛、没有燥屎，只是胃热，用调胃承气汤，措辞是"主之"。第 249 条讲吐后腹胀满。吐法伤胃气，吐后仍腹胀满，是邪热入胃。成无己（古注）引《内经》"诸胀腹大，皆属于热"。要注意与太阳篇第 66 条"发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之"对比：那是汗后脾虚气滞的虚胀，这是吐后热入于胃的实胀，一虚一实，一温一下，读者最容易把两条混成一条。措辞是"与"，比"主之"缓一步，古注多以为是可与不可与之间要再斟酌的意思。调胃承气汤三味：大黄、芒硝、甘草，无枳实厚朴，是三承气汤中最缓的一张，宋本列为方一，方见首册第 207 条；"用前第一方"即指此。

第 250 条讲小承气汤。太阳病经过吐、下、发汗，津液受损，出现微烦、小便数、大便因硬。成无己（古注）把"微烦"与"大烦"对起来说："大烦者，邪在表也；微烦者，邪入里也。小便数，大便因硬者，其脾为约也。小承气汤和之愈。"这里"小便数、大便因硬"与第 247 条脾约同一机理，都是津液偏渗，但第 247 条用麻子仁丸缓润，本条用小承气汤"和之"，差别在有无微烦：微烦是热已入里，所以用小承气汤轻下以和之。"和之愈"三字是小承气汤的措辞，首册第 208 条"可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下"，上一册第 209 条"少与小承气汤"，都是同一层次；与大承气汤"急下之""当下之"相比，小承气汤在本书里始终是和法而非峻下。"用前第二方"指小承气汤，因为宋本把小承气汤方附在大承气汤（方二）之后而未另编方号，所以引用时也说"用前第二方"，工作本此句另起一行，本文接读。三条排在一起，一条讲发汗后的热，一条讲吐后的胀，一条讲吐下汗后的硬，都是太阳病治疗之后热入胃腑的轻证，与第 251 条以下的重证形成层次。调胃承气汤含大黄芒硝，小承气汤含大黄，只作文献阅读。

【字词】

词	义
发汗不解	发汗之后病不解
蒸蒸发热	热从里向外如蒸气般发出，形容里热盛
属胃	病属于胃，即热入阳明
调胃承气汤	大黄、芒硝、甘草，三承气汤中最缓者，方见首册第 207 条，宋本阳明篇方一
用前第一方	调胃承气汤方见首册第 207 条
吐后	用吐法之后
腹胀满	腹部胀满
与	给予，措辞比"主之"缓
微烦	轻微心烦，与"大烦"相对
大便因硬	大便因此变硬
小承气汤	大黄、厚朴、枳实，方见首册第 208 条，附于大承气汤之后
和之愈	调和它就会好，小承气汤的措辞
用前第二方	此处指附在大承气汤（方二）之后的小承气汤
厚朴生姜半夏甘草人参汤	太阳篇第 66 条方，治汗后虚胀，与本单元吐后实胀相对

九、从少少与小承气汤到大承气汤：脉弱无太阳柴胡证烦躁心下硬者少少与小承气汤微和之，不大便六七日小便少者未定成硬攻之必溏，须小便利屎定硬乃可攻之（第 251 条，附"一云不大便"小注）

【原文】

〔通行第 251 条〕○得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，（一云不大便）但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。方三十五。（用前第二方。）

【白话】 〔第 251 条〕得病两三天，脉弱，没有太阳证和柴胡证，烦躁、心下硬；到四五天，虽然能吃东西，用小承气汤，少量少量地给，稍微调和一下，让病人稍稍安定；到第六天，给承气汤一升。如果六七天不大便，小便少的，虽然不能进食，（另一本作"不大便"）但是大便开头硬，后面一定溏薄，还没有定型成硬，攻下它一定溏泻；必须等小便通利，大便确定已硬，才可以攻下它，宜用大承气汤。第三十五方。（用前面第二方。）

【讲解】 这一条是阳明篇里把攻下的时机写得最细的一条，一条之内按日期排出了三个阶段，读时最好把日子当作坐标。第一阶段是"得病二三日"：脉弱，没有太阳表证，也没有柴胡的半表半里证，却有烦躁、心下硬。成无己（古注）引《针经》"脉软者，病将下"，说"弱为阴脉，当责邪在里，得病二三日脉弱，是日数虽浅，而邪气已入里也"；无太阳证是表已罢，无柴胡证是没有半表半里，烦躁心下硬是邪已入里、胃气不和。但脉弱，说明正气不足、里实未成，此时不能攻。第二阶段是"至四五日，虽能食"：能食说明胃气尚在，热未至于拒纳，这时用小承气汤"少少与，微和之，令小安"，三个副词叠在一起，少量给、稍微和、让病人稍稍安定，是试探兼调和，与上一册第 209 条"少与小承气汤"试探燥屎是同一手法。"至六日，与承气汤一升"，第六天热势已进，可以给承气汤一升，古注多以为这里的承气汤仍指小承气汤，也有人读为大承气汤，本文照录"承气汤"不定。第三阶段是"若不大便六七日"：这时看小便。小便少，说明津液还没有全部偏渗到膀胱，肠中的大便"未定成硬"，只是初头硬、后必溏，攻之必溏，与第 238 条"腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之"同一意思；必须等到小便利、津液已偏渗、"屎定硬"，才可以用大承气汤攻下。

这一条的价值在于把承气汤的使用写成了一个动态过程，而不是一个静态的证型。成无己（古注）说"小便少者，则胃中津液未竭，大便未硬，但初硬后溏，未可下也；须小便利，屎定硬，乃可攻之"，把"小便利"作为屎定硬的标志。柯琴（古注）在阳明篇里反复强调"胃家实"的实要有凭据，本条的凭据就是小便的多少与大便的形态。徐大椿（古注）在急下诸条后说"以上诸条，举当下之一二症，即用下法，然亦必须参观他症，而后定为妥"，本条正是"参观他症"的样本。宋本小注"一云不大便"，说"虽不受食"另一本作"虽不大便"，两种读法意思不同：不受食是不能进食，不大便是不解大便，本文照录，白话照译，不作取舍。"虽能食""虽不受食"两句一正一反，首册第 190 条以能食不能食分中风中寒，本条则以能食不能食看胃气的存亡与热势的进退，这把尺子在阳明篇用得很活。大承气汤含大黄芒硝，只作文献阅读。

【字词】

词	义
脉弱	脉象软弱无力
无太阳柴胡证	没有太阳表证，也没有柴胡汤所主的半表半里证
心下硬	胃脘部按之硬
虽能食	虽然能吃东西，说明胃气尚存
少少与	少量少量地给
微和之	稍微调和一下
令小安	让病人稍稍安定
与承气汤一升	给承气汤一升，古注多读为小承气汤
虽不受食	虽然不能进食
一云不大便	宋本小注，"不受食"另一本作"不大便"
未定成硬	还没有定型成硬
攻之必溏	攻下它一定溏泻
须小便利	必须等小便通利
屎定硬	大便确定已经硬了
用前第二方	大承气汤方见首册第 208 条，宋本阳明篇方二

十、急下三条与腹满不减：目中不了了睛不和无表里证大便难身微热者急下，发热汗多者急下，发汗不解腹满痛者急下，腹满不减减不足言当下之（第 252、253、254、255 条，附"一云大柴胡汤"小注）

【原文】

〔通行第 252 条〕○伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。方三十六。（用前第二方。）

〔通行第 253 条〕○阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤。方三十七。（用前第二方，一云大柴胡汤。）

〔通行第 254 条〕○发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。方三十八。（用前第二方。）

〔通行第 255 条〕○腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。方三十九。（用前第二方。）

【白话】 〔第 252 条〕伤寒六七天，眼睛看东西不清楚，眼珠转动不灵活，没有表证和里证，大便困难，身上轻微发热的，这是实证。急速攻下它，宜用大承气汤。第三十六方。（用前面第二方。）

〔第 253 条〕阳明病，发热、出汗多的，急速攻下它，宜用大承气汤。第三十七方。（用前面第二方，另一本说用大柴胡汤。）

〔第 254 条〕发汗后不解，腹部胀满疼痛的，急速攻下它，宜用大承气汤。第三十八方。（用前面第二方。）

〔第 255 条〕腹部胀满不减轻，即使减轻也微不足道，应当攻下它，宜用大承气汤。第三十九方。（用前面第二方。）

【讲解】 前三条是阳明篇著名的"急下三条"，后世与少阴篇第 320 至 322 条的"少阴急下三条"合称"六急下"。前面从第 238 条到第 251 条，张仲景一直在讲攻下要慎、要等、要试探；到这三条口气突然一变，说"急下之"，因为情况已经不容等待。第 252 条的凭据是"目中不了了，睛不和"，眼睛看不清、眼珠转动不灵。成无己（古注）引《内经》"诸脉者，皆属于目"，说"邪热内甚上熏于目也……身微热者，里热也"，又引《针经》"热病目不明，热不已者死"，断为"证近危恶也，须急与大承气汤下之"。尤怡（古注）解释更具体："目中不了了者，目光不精而视物不明也；睛不和者，目直视而不圆转也。六七日，热盛而阴伤，故其证如此……其为热极阴伤无疑矣，故宜大承气汤急下之。"要注意条文说"无表里证"：既没有头痛恶寒的表证，也没有腹满谵语的典型里证，只有大便难、身微热，凭的就是眼睛这一个信号，说明燥热已经耗伤真阴、上熏于目。后世把急下三条的用意概括为"急下存阴"，即赶在阴液耗竭之前把燥热泻掉，以保存津液，这四个字是后世的概括，本书原文没有。柯琴（古注）说"目不了了，目睛不和……惟不大便为内实"，徐大椿（古注）说"目中不了了，睛不和，皆阳盛之象"。

第 253 条的凭据是"发热汗多"。阳明病本来多汗，但汗多到一定程度就是津液外泄将竭。成无己（古注）说"邪热入腑，外发热汗多者，热迫津液将竭，急与大承气汤以下其腑热"；尤怡（古注）说"发热汗多者，热盛于内而津迫于外也，不下则热不除，不除则汗不止，而阴乃亡矣，故宜急下"，又加了一句重要的限制："然必有实满之证，而后可下，不然，则是阳明白虎汤证，宜清而不宜下矣。学人辨诸。"这是提醒读者：发热汗多也可能是白虎汤证的无形之热，急下必须以有形之实为前提。柯琴（古注）说"汗多亡津者，当急下以存津液，而勿以潮热为拘也"，徐大椿（古注）说"此重在汗多，恐内热甚而逼阳于外，以致亡阳也"。宋本小注"一云大柴胡汤"，说另一本作大柴胡汤，大柴胡汤是柴胡剂加大黄枳实，比大承气汤缓；工作本此注系于第 253 条，成无己本所附赵本注则系于第 252 条，两本位置不同，本文照工作本。第 254 条的凭据是"发汗不解，腹满痛"，发汗后表不解反而腹满痛，是邪热迅速传里、化实。成无己（古注）说"传之迅也，是须急下之"，尤怡（古注）说"正气与邪气相击则痛，治之者如救斗然，迟则正被伤矣"，柯琴（古注）说"表虽不解，邪甚于里，急当救里，里和而表自解矣"。三条各举一个信号，一从目，一从汗，一从腹，都指向燥热已盛、阴液将竭，所以都说"急"。

第 255 条措辞改为"当下之"，是常规的下法。"腹满不减，减不足言"，腹满一直不减，即使减一点也微不足道，说明是实满。成无己（古注）引《金匮要略》"腹满时减，复如故，此为寒，当与温药"作对照：实满不减，虚满时减，一实一虚，一下一温。柯琴（古注）读为"下后无变证，则非妄下，腹满如故者，下之未尽耳，故当更下之也"，把本条看作下后再下，与第 241 条"大下后……本有宿食"同一思路。徐大椿（古注）在本条后总结急下诸条："以上诸条，举当下之一二症，即用下法，然亦必须参观他症，而后定为妥。"这句话可以当作读急下三条的总提醒：条文只写了一两个关键症状，是举例，不是全部凭据。大承气汤含大黄芒硝，"急下之"是古人对危急证候的处置判断，只作文献阅读，不作任何现实推断。

【字词】

词	义
目中不了了	眼睛看东西不清楚。了了，清楚
睛不和	眼珠转动不灵活，目光呆滞
无表里证	没有头痛恶寒的表证，也没有腹满谵语的典型里证
大便难	大便困难
身微热	身上轻微发热，古注读为里热
此为实也	这是实证
急下之	急速攻下
一云大柴胡汤	宋本小注，另一本作大柴胡汤；工作本系于第 253 条，成无己本赵本注系于第 252 条
大柴胡汤	柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣，或加大黄，方见太阳篇第 103 条
发汗不解	发汗之后病仍不解
腹满痛	腹部胀满疼痛
腹满不减，减不足言	腹满一直不减轻，即使减轻也微不足道
当下之	应当攻下，措辞较"急下之"缓
急下存阴	后世对急下三条用意的概括，本书原文无此四字
六急下	后世把阳明急下三条与少阴急下三条合称之名

十一、阳明少阳合病、下后瘀血与便脓血：合病必下利脉不负者为顺负者失，脉滑而数者有宿食当下之，无表里证发热七八日可下已下脉数不解不大便者有瘀血宜抵当汤，脉数不解而下不止者必协热便脓血（第 256、257、258 条）

【原文】

〔通行第 256 条〕○阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。方四十。（用前第二方。）

〔通行第 257 条〕○病患无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。方四十一。（用前第二十四方。）

〔通行第 258 条〕○若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

【白话】 〔第 256 条〕阳明与少阳合病，一定下利。它的脉不被克制的，是顺；被克制的，是失。（两经的脉）互相克贼，就叫作负。脉滑而数的，是有宿食，应当攻下它，宜用大承气汤。第四十方。（用前面第二方。）

〔第 257 条〕病人没有表证和里证，发热七八天，即使脉浮数的，也可以攻下。假如已经攻下了，脉数不解除，（热）与（血）相合就消化谷物快、容易饥饿，到六七天不大便的，有瘀血，宜用抵当汤。第四十一方。（用前面第二十四方。）

〔第 258 条〕如果脉数不解除，而下利不止，一定会挟着热而大便带脓血。

【讲解】 第 256 条讲阳明少阳合病。合病是两经同时受病，太阳篇讲过太阳阳明合病（第 32 条）、太阳少阳合病（第 172 条），本条是三阳合病的最后一种。合病"必下利"，成无己（古注）说"阳明土，少阳木，二经合病，气不相和，则必下利"。接着讲脉的"负"与"不负"，这是本条的难点。负是败、被克制的意思，"互相克贼"是五行相克：阳明属土，少阳属木，木克土。成无己（古注）说"少阳脉不胜，阳明不负，是不相克为顺也；若少阳脉胜，阳明脉负者，是鬼贼相克，为正气失也"；徐大椿（古注）说"若少阳脉胜为负，阳明脉胜为不负也"，又引厥阴篇"少阴负趺阳者，为顺也"作类比，少阴属水、趺阳属土，土能胜水，胃气尚强，故为顺。柯琴（古注）从脉象上讲："阳明脉大，少阳脉弦，此为顺脉；若大而不弦，负在少阳；弦而不大，负在阳明，是互相克贼。"柯琴的读法与成无己略异，把两种偏胜都算负，本文并列指出。简单说，阳明胃气不被少阳木气压倒就是顺，反之就是失。最后一句"脉滑而数者，有宿食也，当下之"，成无己（古注）引《脉经》"脉滑者为病食也""滑数则胃气实"，下利本来脉当微弱，反见滑数，是胃有宿食，通因通用，当以大承气汤下之，与太阳篇第 165 条大柴胡汤治呕吐下利同一思路。

第 257 条与第 258 条是一对，都讲下后脉数不解的两种去路。第 257 条前半"无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之"，是说没有表证也没有典型里证，只是发热七八日不退，即使脉浮数也可以下，因为七八日是邪入腑之时，浮数的脉这时主里热而不主表。后半是下后的变局："假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。"成无己（古注）解释说"浮为热客于气，数为热客于血"，下后浮去而数不解，是热合于血分，"热气合并，迫血下行……消谷善饥"，热在血分不能消谷则不饥，今消谷喜饥而六七日不大便，是热与血结而成瘀血，所以用抵当汤，与第 237 条喜忘蓄血相呼应。"用前第二十四方"即指第 237 条抵当汤。第 258 条则是另一条去路："若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。"同样是脉数不解，如果不是不大便而是下利不止，热就随下利迫血而走，成为便脓血。成无己（古注）说"热得下泄，迫血下行，必便脓血"。两条对读，脉数不解是同一个前提，不大便则瘀血内结，下不止则脓血外出，一结一泄，古人以此说明热入血分的两种结局。"协热"是挟热、伴热的意思，太阳篇第 139、140 条"协热利"、第 163 条"协热而利"用的都是这个词。第 258 条没有出方，本文照录不补。抵当汤含水蛭虻虫，"必协热便脓血"是古人预后判断，均只作文献阅读，不作现实推断。

【字词】

词	义
阳明少阳合病	阳明与少阳两经同时受病
必下利	一定下利
负	败、被克制；此处指两经之脉互相克制
顺	顺利，指阳明胃气未被克制
失	失败，指正气失守
互相克贼	五行相克，木克土。贼，伤害
脉滑而数	脉往来流利如珠且频数，主宿食、胃实
宿食	胃肠中积存未化的食物
病患	即病人，工作本用字
无表里证	没有表证，也没有典型里证
假令已下	假如已经用了下法
合热	热与血相合
消谷喜饥	消化谷物快而容易饥饿
瘀血	停积的血
用前第二十四方	抵当汤方见本册第 237 条，宋本阳明篇方二十四
下不止	下利不止
协热	挟热、伴热。协，同"挟"
便脓血	大便带脓血

十二、发黄四条与三方：发汗已身目为黄者寒湿在里不可下，身黄如橘子色小便不利腹微满者茵陈蒿汤，身黄发热者栀子柏皮汤，瘀热在里身必黄者麻黄连轺赤小豆汤，阳明篇终（第 259、260、261、262 条，附栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤方）

【原文】

〔通行第 259 条〕○伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿（一作温）在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

〔通行第 260 条〕○伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。方四十二。（用前第二十三方。）

〔通行第 261 条〕○伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。方四十三。

肥栀子（擘，十五个） 甘草（炙，一两） 黄柏（二两）

上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。

〔通行第 262 条〕○伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。方四十四。

麻黄（去节，二两） 连轺（连翘根是，二两） 杏仁（去皮尖，四十个） 赤小豆（一升） 大枣（擘，十二枚） 生梓白皮（切，一升） 生姜（切，二两） 甘草（炙，二两）

上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服，半日服尽。

【白话】 〔第 259 条〕伤寒，发汗之后，身体和眼睛发黄，之所以这样，是因为寒湿（另一本作"温"）在里面没有解除的缘故。认为这是不可以攻下的，要从寒湿（的治法）里去寻求。

〔第 260 条〕伤寒七八天，身上黄得像橘子的颜色，小便不通利，腹部微微胀满的，用茵陈蒿汤主治。第四十二方。（用前面第二十三方。）

〔第 261 条〕伤寒，身上发黄、发热，用栀子柏皮汤主治。第四十三方。

肥大的栀子（掰开，十五个） 甘草（炙过，一两） 黄柏（二两）

以上三味，用水四升，煮到剩一升半，去掉药渣，分两次温服。

〔第 262 条〕伤寒，瘀积的热在里面，身上一定发黄，用麻黄连轺赤小豆汤主治。第四十四方。

麻黄（去掉节，二两） 连轺（就是连翘的根，二两） 杏仁（去掉皮尖，四十个） 赤小豆（一升） 大枣（掰开，十二枚） 生梓白皮（切，一升） 生姜（切，二两） 甘草（炙过，二两）

以上八味，用潦水一斗，先煮麻黄，煮到再次沸腾，撇去上面的浮沫，放入其余各药，煮到剩三升，去掉药渣。分三次温服，半天服完。

【讲解】 阳明篇以发黄四条收尾，与第 236 条茵陈蒿汤首尾呼应，把发黄的辨证与治法讲完整。第 259 条先立一个例外：发汗之后身目发黄，不是瘀热，而是"寒湿在里不解"。成无己（古注）引《金匮要略》"黄家所起，从湿得之"，说"汗出热去，则不能发黄。发汗已，身目为黄者，风气去湿气在也。脾恶湿，湿气内着，脾色外夺者，身目为黄"，并明确"若瘀血在里发黄者，则可下；此以寒湿在里，故不可下，当从寒湿法治之"。尤怡（古注）说"寒湿在里，必伤于脾，脾伤而色外见，则身目为黄，是不可比于瘀热在里之例而辄用下法也。云于寒湿中求之者，意非温脾燥湿不可耳"；柯琴（古注）说"发黄有因瘀热者，亦有因寒邪者……寒湿在里，与瘀热在里不同，是非汗下清三法所可治矣"。条文没有出方，只说"于寒湿中求之"，是让读者到寒湿的治法中去找，古注多指向温法，本文照录不补。宋本小注"一作温"，说"寒湿"另一本作"温湿"，若作温湿则性质相反，本文照录两说，不作取舍。后世称这一类为"阴黄"，与湿热的"阳黄"相对，是后世名目。

第 260 条回到湿热发黄，与第 236 条同用茵陈蒿汤，但辨证点不同：第 236 条从"但头汗出、小便不利、渴引水浆"看，本条从"身黄如橘子色、小便不利、腹微满"看。"橘子色"是黄而鲜明，尤怡（古注）说"身黄如橘子色者，色黄而明，为热黄也；若湿黄则色黄而晦，所谓身黄如熏黄也"，这是后世以黄色鲜晦分阳黄阴黄的来源之一，"熏黄"是《金匮要略》黄疸篇的用语。柯琴（古注）说"黄色鲜明者，汗在肌肉而不达也；小便不利，内无津液也；腹微满，胃家实也；调和二便，此茵陈之职"。腹微满是本条与第 236 条的差别，说明里已有实，所以茵陈蒿汤里的大黄有了着落。"用前第二十三方"即第 236 条茵陈蒿汤。

第 261 条栀子柏皮汤，是发黄三方中最轻的一张，证只有"身黄发热"四字。成无己（古注）说"伤寒身黄，胃有瘀热，当须下去之；此以发热，为热未实，与栀子柏皮汤解散之"；尤怡（古注）说"此热瘀而未实之证，热瘀故身黄，热未实故发热而腹不满，栀子彻热于上，柏皮清热于下"。比起茵陈蒿汤证，本条没有小便不利、没有腹满，热在肌表而未成里实，所以不用大黄，只用栀子清上、黄柏清下、甘草和中。徐大椿（古注）引《本草》"柏皮散脏腑结热黄疸"。柯琴（古注）另有一说，把本方与首册第 199、200 条无汗小便不利、被火额上微汗出的发黄相配，说"非栀子柏皮汤，何以挽津液于涸竭之余耶"，是柯琴自己的编排，本文指出不取。工作本"肥栀子"是宋本用字，指个大饱满的栀子；甘草柯琴本作二两，工作本作一两，本文照录工作本。

第 262 条麻黄连轺赤小豆汤，是发黄三方中唯一带麻黄的一张，也是阳明篇的最后一条。条文只说"瘀热在里，身必黄"，与第 236 条"此为瘀热在里，身必发黄"同一句式，但方子却从汗解。成无己（古注）说"湿热相交，民多病瘅。瘅，黄也。伤寒为寒湿在表，发黄为瘀热在里，与麻黄连轺赤小豆汤除热散湿"，又引《内经》"湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故止"解方。徐大椿（古注）把它与茵陈蒿汤对起来讲："前方欲黄从下解，此方欲黄从汗解，乃有表无表之分也。"尤怡（古注）总结三方："茵陈蒿汤是下热之剂，栀子柏皮汤是清热之剂，麻黄连轺赤小豆汤是散热之剂也。"三方一下、一清、一散，就是本书对湿热发黄的三种出路：从小便去（茵陈蒿汤方后"黄从小便去也"）、从清解去、从汗去。方中八味：麻黄、杏仁、生姜、甘草、大枣是麻黄汤去桂枝加姜枣的骨架，连轺、赤小豆、生梓白皮是清热利湿的三味。"连轺"下宋本小注"连翘根是"，说连轺就是连翘的根，后世多以连翘代之，柯琴本径作"麻黄连翘赤小豆汤"，本文照录工作本"连轺"。柯琴（古注）说"此汤以赤小豆、梓白皮为君"，是柯琴对方义的理解。煎法用"潦水"，即地面积存的雨水，成无己（古注）说"取其水味薄，则不助湿气"，徐大椿（古注）称为"无根之水"，尤怡（古注）说"取其味薄，不助水气也"；"先煮麻黄再沸，去上沫"是本书麻黄剂的通例；"半日服尽"是三服在半天内服完，取其力集中。柯琴本潦水作一升、生梓白皮作一斤、煮取二升，与工作本不同，本文照录工作本。至此阳明篇八十四条结束，工作本第 1023 行起为"辨少阳病脉证并治"，本文不收。茵陈蒿汤含大黄，麻黄连轺赤小豆汤含麻黄，均只作文献阅读，不作任何用法用量煎服说明。

【字词】

词	义
身目为黄	身体和眼白发黄
寒湿在里	寒与湿留在里面，与瘀热在里相对
一作温	宋本小注，"寒湿"另一本作"温湿"
以为不可下也	认为这是不可攻下的
于寒湿中求之	到寒湿的治法里去寻求，古注多指向温法，本书未出方
身黄如橘子色	黄得像橘子，黄而鲜明，后世谓之阳黄
熏黄	黄而晦暗，《金匮要略》用语，尤怡以之与橘子色相对
腹微满	腹部微微胀满
用前第二十三方	茵陈蒿汤方见本册第 236 条
栀子柏皮汤	肥栀子、甘草、黄柏，宋本阳明篇方四十三，治身黄发热而未实
肥栀子	个大饱满的栀子，宋本用字
黄柏	黄檗树皮，古注称柏皮
分温再服	分两次温服
麻黄连轺赤小豆汤	麻黄、连轺、杏仁、赤小豆、大枣、生梓白皮、生姜、甘草，宋本阳明篇方四十四，治瘀热在里发黄，从汗解
连轺	宋本小注"连翘根是"，即连翘的根，后世多以连翘代之。轺，读 yáo
连翘根是	宋本小注，说明连轺就是连翘的根
生梓白皮	梓树的鲜树皮，去外层粗皮取白皮
潦水	地面积存的雨水，古注谓其味薄不助湿。潦，读 lǎo
再沸	再次沸腾
去上沫	撇去上面的浮沫，麻黄剂通例
半日服尽	三服在半天内服完
下热、清热、散热	尤怡对茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤三方分工的概括

阳明篇总结

阳明篇末册二十七条读完，阳明篇通行第 179 至 262 条八十四条至此全部注完，可以把三册收成几句带得走的话。

一、阳明病的本相是"胃家实"，来路有三条，外证是"身热、汗自出、不恶寒反恶热"，脉是"大"。首册第 179 条以太阳阳明（脾约）、正阳阳明（胃家实）、少阳阳明（大便难）命名三条来路，第 180 条七个字立提纲，第 182 条给外证，第 186 条给脉，第 181、185、187 条又补了误治伤津、汗出不彻、伤寒自传、太阴转燥四种入口。"实"包括无形之热与有形之燥屎，不等于便秘；阳明也不都是可下的实证，首册讲中寒、久虚、脉迟的条文近三分之一，本册第 243 条吴茱萸汤、第 244 条"不更衣十日无所苦"、第 259 条寒湿在里，都是"胃家实"这句提纲之外的边界。

二、三承气汤一缓一轻一峻，用法先试探、再分层。调胃承气汤（大黄、芒硝、甘草）无枳实厚朴，治胃热心烦、蒸蒸发热、吐后腹胀满而无痞满（首册第 207 条，本册第 248、249 条），措辞"可与""与""主之"；小承气汤（大黄、厚朴、枳实）无芒硝，治腹大满不通、微烦小便数大便硬（首册第 208 条，第二册第 213、214 条，本册第 250 条），措辞"微和胃气""和之愈""少少与"；大承气汤（大黄、厚朴、枳实、芒硝）四味俱全，治潮热、谵语、手足濈然汗出、燥屎（首册第 208 条起，本册十条），措辞"主之""宜""当下之""急下之"。第二册第 209 条"少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也"是试探法，本册第 251 条"少少与，微和之，令小安……须小便利，屎定硬，乃可攻之"把试探写成按日期推进的动态过程。三方一物之增减即一法之进退，条文自己反复说"勿令至大泄下""得下，余勿服""若更衣者，勿服之"。

三、谵语与燥屎的辨识，靠脉、靠小便、靠大便形态。第二册第 210 条"实则谵语，虚则郑声"是总纲，第 211、212、214 条以脉短、脉涩、脉微涩断谵语背后的虚实死生；本册第 238 条"腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之"、第 239 条"绕脐痛、烦躁、发作有时"、第 241 条"烦不解，腹满痛"、第 242 条"大便乍难乍易、喘冒不能卧"、第 251 条"小便少者未定成硬、小便利者屎定硬"，加上第二册的潮热、转失气、手足濈然汗出，是本书判断燥屎的全部依据。张仲景在三册里用了十几条禁例护着下法，"不可攻"的条文比"可攻"的条文还多，这是阳明篇的编排用意。

四、无形之热用清法，白虎、栀子豉、猪苓各走一路。第二册第 219 条三阳合病"自汗出者，白虎汤主之"，第 222 条"渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤"，第 221、228 条下后"心中懊憹"用栀子豉汤，第 223 条"脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤"，第 224 条"汗出多而渴者，不可与猪苓汤"。白虎清气分大热，栀子豉宣胸膈郁热，猪苓利水兼清热，三方都不含大黄，是阳明篇"热而未实"一路的三张方；本册第 253 条尤怡（古注）提醒"发热汗多"若无实满之证则是白虎汤证、宜清不宜下，把清法与下法的界线又划了一遍。

五、发黄看"热越"与"小便"，三方一下一清一散。首册第 187 条"小便自利者，不能发黄"，第 199、200 条无汗、小便不利、被火必发黄；本册第 236 条"发热汗出者，此为热越，不能发黄……但头汗出，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄"立发黄的条件，第 260 条"身黄如橘子色，小便不利，腹微满"，两条用茵陈蒿汤，方后说"黄从小便去也"；第 261 条"身黄发热"用栀子柏皮汤，热未实；第 262 条"瘀热在里，身必黄"用麻黄连轺赤小豆汤，从汗解。尤怡（古注）概括为下热、清热、散热三剂。第 259 条另立例外：发汗后身目为黄而寒湿在里者，"不可下，于寒湿中求之"，本书未出方。后世"阳黄""阴黄"之名，本书原文没有。

六、阳明有表证，也有中寒。第二册第 234 条"脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤"，第 235 条"脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤"，本册第 240 条"脉浮虚者，宜发汗……发汗宜桂枝汤"，是阳明之表；首册第 190 条"能食名中风，不能食名中寒"，第 191、194、195 条中寒固瘕、攻热必哕、谷疸，第二册第 225 条"脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤"，第 226 条"胃中虚冷，不能食者，饮水则哕"，本册第 243 条"食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之"，是阳明之寒。能食不能食是量寒热的尺子，第 243 条"得汤反剧者，属上焦也"又把中焦与上焦分开。阳明篇的方子里有桂枝、麻黄、四逆、吴茱萸，读者不能把阳明读成只有清下两法。

七、急下三条，是在阴液将竭之前下。本册第 252 条"目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热"，第 253 条"发热、汗多"，第 254 条"发汗不解，腹满痛"，各举一个信号，都说"急下之"，与少阴篇第 320 至 322 条合称六急下，后世概括为"急下存阴"。第 255 条"腹满不减，减不足言，当下之"回到常规。徐大椿（古注）说这些条文"举当下之一二症，即用下法，然亦必须参观他症，而后定为妥"，急下不是见一症即下，前面十几条禁例仍然有效。

八、脾约用润法，津竭用导法，蓄血用破血法。本册第 247 条"趺阳脉浮而涩……其脾为约，麻子仁丸主之"，胃强脾弱、津液偏渗，用小承气汤加麻仁、杏仁、芍药改汤为丸，"渐加以知为度"，是缓法，成无己（古注）解"约"为俭约、约束；第二册第 233 条"津液内竭，虽硬不可攻之"，用蜜煎导、土瓜根、猪胆汁从肛门通导，是导法；本册第 237 条"喜忘者，必有蓄血……屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之"与第 257 条下后脉数不解、消谷喜饥、不大便者有瘀血，是热入血分的破血法，第 258 条"下不止，必协热便脓血"是它的另一条去路。大便硬不等于燥屎，燥屎不等于蓄血，三条路各有各的凭据。

九、读古方，读结构不读克数。阳明篇三册的方子含大黄的有六张（三承气汤、茵陈蒿汤、麻子仁丸、抵当汤），含芒硝的两张，含麻黄的两张（麻黄汤、麻黄连轺赤小豆汤），含附子的一张（四逆汤），含水蛭虻虫的一张（抵当汤），吴茱萸汤辛热，白虎汤石膏一斤。条文自己就说"不可攻之""攻之必溏""得下，余勿服""不下更服""以知为度""半日服尽"，这些限制本身是读方的一部分。本文对这些方子只讲结构与方证关系，不作任何用法、用量、煎服的说明，不换算现代剂量，不作疗效承诺；"死""不治""急下之""必发黄""必协热便脓血"均为古人判断，照译不作现实推断。

本册十二个单元的结构，可以列成下表：

单元	通行条号	工作本行号	方剂
一、热越与瘀热在里	236	935 至 939	茵陈蒿汤（方二十三；方后"小盒饭〔?〕利"为"便当"误转）
二、喜忘与蓄血	237	941 至 945	抵当汤（方二十四）
三、燥屎可攻与不可攻	238、239	947 至 949	大承气汤（方二十五，用前第二方）；第 238 条"心中懊〔?〕"脱字；第 239 条无方
四、燥屎三种辨法	240、241、242	951 至 957	大承气汤（方二十六、二十七、二十八，均用前第二方）、桂枝汤（用前第二十一方）；附"一作息"小注；第 241 条"方二十七"工作本另起一行，本文接读
五、吴茱萸汤	243	959 至 963	吴茱萸汤（方二十九）
六、太阳转属阳明与五苓散	244	965 至 969	五苓散（方三十）
七、三条脉法与脾约麻子仁丸	245、246、247	971 至 981	麻子仁丸（方三十一；杏仁一行工作本另起，本文接读）；附"一作如"小注
八、调胃承气与小承气的层次	248、249、250	983 至 989	调胃承气汤（方三十二、三十三，用前第一方）、小承气汤（方三十四，用前第二方；"（用前第二方。）"工作本另起一行，本文接读）
九、从少少与小承气汤到大承气汤	251	991	小承气汤、大承气汤（方三十五，用前第二方）；附"一云不大便"小注
十、急下三条与腹满不减	252、253、254、255	993 至 999	大承气汤（方三十六至三十九，均用前第二方）；附"一云大柴胡汤"小注
十一、阳明少阳合病、下后瘀血与便脓血	256、257、258	1001 至 1005	大承气汤（方四十，用前第二方）、抵当汤（方四十一，用前第二十四方）；第 258 条无方
十二、发黄四条与三方	259、260、261、262	1007 至 1021	茵陈蒿汤（方四十二，用前第二十三方）、栀子柏皮汤（方四十三）、麻黄连轺赤小豆汤（方四十四，附"连翘根是"小注）；附"一作温"小注；第 259 条无方

阳明篇的三册，可以列成总表：

册	通行条号	单元数	主方
阳明篇白话详注（一）	179 至 208	12	调胃承气汤、大承气汤、小承气汤（首出）
阳明篇白话详注（二）	209 至 235	12	大承气汤、小承气汤、白虎汤、栀子豉汤、白虎加人参汤、猪苓汤、四逆汤、小柴胡汤、麻黄汤、蜜煎导（土瓜根、猪胆汁）、桂枝汤，附刺期门
本册（阳明篇白话详注（三））	236 至 262	12	茵陈蒿汤、抵当汤、大承气汤、桂枝汤、吴茱萸汤、五苓散、麻子仁丸、调胃承气汤、小承气汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤

三册合计 36 个单元，阳明篇通行第 179 至 262 条八十四条至此全部注完。加上太阳上、中、下三篇的六册 76 个单元（通行第 1 至 178 条），本书已注九册，共 112 个阅读单元，覆盖通行第 1 至 262 条。工作本第 1023 行"辨少阳病脉证并治"起为少阳篇，尚未注解，本目录不冒称《伤寒论》全书已注。

来源与声明

• 底本：库内《伤寒论》汉张仲景殆知阁文本，"辨阳明病脉证并治"一篇的末段，文件第 935 行（"阳明病，发热、汗出者，此为热越"）至第 1021 行（麻黄连轺赤小豆汤煎服法"上八味，以潦水一斗……半日服尽"）、第 1022 行（空行），实际条文在第 935 至 1021 行；第 1023 行"辨少阳病脉证并治"起为少阳篇，本册不收。原文逐字照录，只调整断行；方剂药物、剂量、煎服法逐字录；宋本随文小注照录。
• 条号：工作本不标条号，本文各条前的〔通行第 N 条〕依宋本通行编号（赵开美本系统，与现行教材一致）由整理者所加，条号以本段连续编号为准。实际清点，第 935 至 1021 行内行首以"○"起的条文共 27 条，本册区间没有藏在校语或方后以"○"接排的条文，按本段实际顺序连续编号为第 236 至 262 条，与通行本一致。第 241 条"方二十七。（用前第二方。）"、第 250 条"（用前第二方。）"在工作本各另起一行（第 955、989 行），第 247 条麻子仁丸的杏仁一味另起一行（第 979 行），本文均接读。第 243 条"属上焦也"之后重出"吴茱萸汤。方二十九。"为宋本编次格式，照录。
• 非仲景原文的说明：本册区间内没有北宋林亿等人的"臣亿等谨按"校语。宋本随文小注"一作息"（第 242 条）、"一作如"（第 245 条）、"一云不大便"（第 251 条）、"一云大柴胡汤"（第 253 条）、"一作温"（第 259 条）、"连翘根是"（第 262 条），以及"用前第一方""用前第二方""用前第二十一方""用前第二十三方""用前第二十四方"和"方二十三"至"方四十四"的方序编号，均为宋本校勘与编次的痕迹，照录不改，白话照译，讲解里说明为宋本所存异文或另说。第 253 条小注"一云大柴胡汤"在工作本系于第 253 条，成无己本所附赵本注则系于第 252 条，两本位置不同，本文照工作本。第 250 条"用前第二方"指附在大承气汤（方二）之后的小承气汤，非指大承气汤。
• 古注引文：成无己《注解伤寒论》、柯琴《伤寒来苏集》、尤怡《伤寒贯珠集》、徐大椿《伤寒论类方》，均为库内同目录工作本，文中标"古注"，据通行知识概述其要点，引文未逐字核对工作本，只引不译。成无己所引《内经》《针经》《脉经》《金匮要略》之文，尤怡"下热、清热、散热"三剂之分，徐大椿"黄从下解、黄从汗解"之说，后世"阳黄""阴黄""急下存阴""六急下"之名，以及少阴篇第 320 至 322 条、厥阴篇第 378 条、太阳篇第 71、106、124、151 条等他篇条文，均为通行知识引述，本文指出而不混入原文。第 243 条"属上焦"（成无己不言寒热、尤怡读为火逆、柯琴读为痰饮）、第 245 条"阳绝于里"（阳气或津液）、第 251 条"与承气汤一升"（小承气或大承气）、第 256 条"负"（成无己以少阳脉胜为负、柯琴以两经脉偏胜皆为负）、第 261 条柯琴以栀子柏皮汤配首册第 199、200 条，诸家说法不一，本文并列指出而不采为定论。
• 疑字清单：第 236 条茵陈蒿汤方后"小盒饭〔?〕利"，"盒饭"二字为电子文本将"便当"误转（"便当"在现代汉语中另有盒饭之义），通行本作"小便当利"，暂读"便当"；第 238 条"心中懊 〔?〕而烦"，脱一字，留有空格，通行本作"懊憹"，暂读"憹"。共 2 处。
• 异文与用字：第 247 条"浓朴"即厚朴，为电子文本简化用字，本文照录，白话译为厚朴；第 239、240、242、244、257 条"病患"即病人，工作本用字，本文照录；第 237 条"阳明证"通行本亦作"阳明证"，与他条"阳明病"措辞不同，本文照录；第 262 条"连轺"通行本同，柯琴本径作"连翘"，本文照录"连轺"。各家工作本剂量与工作本不同者：柯琴本茵陈蒿汤大黄一两（工作本二两）、栀子柏皮汤甘草二两（工作本一两）、麻黄连轺赤小豆汤潦水一升、生梓白皮一斤、煮取二升（工作本一斗、一升、三升），尤怡本吴茱萸一斤（工作本一升）、麻子仁丸芍药枳实各半升（工作本半斤），成无己本麻子仁丸厚朴一斤、杏仁一斤（赵本作尺、升，与工作本同）、第 247 条"大便则难"（赵本作硬，与工作本同）、第 262 条"身必发黄"（赵本无"发"字，与工作本同），本文均照录工作本，只在讲解中指出。
• 本文为 AI 辅助初稿，未经专家审定，未作影印对校；不构成医疗建议，不作自诊自疗依据；文中所有方药、剂量、煎服法均属文献阅读，不换算现代剂量，不作疗效承诺，不作现实用药或操作参考。本册出现的大承气汤、调胃承气汤含大黄与芒硝，小承气汤、茵陈蒿汤、麻子仁丸含大黄，均为攻下或泻热之剂；抵当汤含水蛭、虻虫，是破血峻药；麻黄连轺赤小豆汤含麻黄；吴茱萸汤以辛热的吴茱萸为主药；栀子柏皮汤、五苓散、桂枝汤亦为古方。以上尤其只作文献阅读，本文对这些方子不作任何用法、用量、煎服的说明或建议；条文中"下之""大下后""若吐、若下、若发汗后"等均为误治或前治举例，"一云大柴胡汤""一作温"等为宋本所存另说，本文不作任何现实建议。第 252、253、254 条"急下之"、第 255 条"当下之"是古人对证候的处置判断，第 236、262 条"身必发黄""身必黄"、第 239 条"此有燥屎"、第 258 条"必协热便脓血"、第 256 条"必下利"均为古人预后判断，本文照译，不作现实推断。凡有健康问题，请找有资质的医生。

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